domingo, 9 de agosto de 2009

Boletín Nº 8 - Agosto 2009

Publicación sobre prevención, asistencia, investigación, capacitación y políticas públicas en drogodependencias

ISSN 1851-3336 (versión impresa)
ISSN 1851-3344 (versión web)

Auspiciado por:
Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM)
Asociación de Psicólogos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (APGCBA)
Comité de Drogadependencias de la Asociación Médica Argentina (AMA)
Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA)

“Su propuesta es inaugurar un ámbito de información, participación, intercambio y pluralidad de opiniones con y entre profesionales del ámbito público dedicados al campo de las drogodependencias”.

Contenidos

Editorial

Estudio sobre uso de drogas y vias de consumo en la ciudad de Rosario
Silvia Inchaurraga- Andrea Celentano

Adicciones: del ansia de infinito a la antesala de la división subjetiva
Gabriela Odena

Algunas ideas sobre prevención del consumo de drogas
Carlos Herbón

Presentación del libro Consumos problemáticos 

Docencia

Cursos y seminarios 2009

sábado, 8 de agosto de 2009

EDITORIAL

El Boletín Nº 8 del CCGardel se publica en lo que aparenta ser la declinación de la pandemia de gripe A (H1N1) que tiene como epicentro en nuestro país a la ciudad de Buenos Aires desde el comienzo del invierno. Este evento sanitario que afecta a nuestra población implicó y sigue implicando el esfuerzo y dedicación de todos los recursos de salud en la atención de esta afección; sin embargo, y pese a esta situación, la demanda de asistencia por problemas vinculados al consumo de drogas no ha disminuido en este período y se mantuvo en los mismos niveles que en meses anteriores. Esto denota, que a pesar de las recomendaciones preventivas de concurrir lo menos posible a lugares en donde se concentra gente emanadas desde las instancias responsables de la salud pública, estos problemas, también sanitarios, continúan vigentes y generando asistencia.

Otro hecho a destacar, que si bien no compete al campo de problemas del que nos ocupamos, es el golpe de estado en la república de Honduras que con la destitución de su presidente constitucional por las fuerzas armadas nos retrotraen a un período de nuestra historia que parecía haber quedado atrás definitivamente. Es por ello, que en este Boletín expresamos nuestro rechazo ante estos actos que vulneran y lesionan la democracia como sistema político.

En este número incluimos tres trabajos. El primero, se articula con políticas públicas de salud en reducción de daños y aspectos epidemiológicos y tiene como autores a integrantes del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA de la Universidad Nacional de Rosario (CEADS-UNR). La Dra. Silvia Inchaurraga lo firma junto a la Lic. Andrea Celentano. Pionera en el campo de las Estrategias de Reducción de Daños en nuestro país, Inchaurraga, es autora y compiladora de numerosas publicaciones sobre el tema – artículos, documentos, libros- , habiendo creado desde el CEADS (en 1999) el primer programa de reducción de daños en el marco de políticas públicas en Argentina, nos referimos al Programa de Reducción de Daños de Rosario. Fundadora y presidenta de la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA), intervino en y coordinó diferentes proyectos nacionales e internacionales de reducción de daños. Es directora del CEADS-UNR y actualmente presidenta honoraria de ARDA. Andrea Celentano es integrante del CEADS-UNR y miembro de ARDA.

El segundo artículo, toca algunos aspectos teórico-clínicos del abordaje de las adicciones, y fue escrito por la Lic. Gabriela Odena, Psicóloga que es alumna del seminario Drogadependencias. Asistencia clínica dictado en el CCGardel.

El último texto, del Lic. Carlos Herbón plantea conceptos e ideas sobre la prevención del uso de drogas.

En este número, el Boletín tiene un formato de Newsletter con vínculos a nuestro blog, para facilitar su envío.

Estudio sobre uso de drogas y vías de consumo en la ciudad de Rosario. La distribución de sniff-kits como estrategia de reducción de daños.

Silvia Inchaurraga

Andrea Celentano

Introducción

En el marco del Programa de Reducción de daños y Prevención del VIH SIDA en usuarios de drogas en situación de pobreza de la ciudad de Rosario del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA (CEADS) de la UNR financiado por el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria se realizó durante el 2008 un relevamiento acerca de patrones de consumo y riesgos en usuarios de drogas que utilizan la modalidad de aspiración y/o inhalación entre otras vías.
A partir de los indicadores obtenidos en el trabajo en terreno con los usuarios de drogas se consideraba importante estudiar en especial la frecuencia y las particularidades del consumo de cocaína y otras sustancias por aspiración y el uso compartido del material utilizado, así como la percepción de riesgos vinculados con VIH/SIDA y Hepatitis en especial.
Datos iniciales sugieren la complejidad del mapa del consumo en situaciones de pobreza con el consumo de sustancias como pegamentos, pasta base, cocaína y ketamina y modalidades donde predomina el policonsumo y la combinatoria azarosa de sustancias.

Este estudio abarcó diversas etapas. Se aplicó a 100 usuarios en el período de la segunda etapa del año 2008 un cuestionario con preguntas cerradas y abiertas que incluían las siguientes variables de análisis;

-Datos personales: sexo, edad, nivel de estudios.

- Datos relacionados con el consumo de drogas:

- Tipo de droga que consume

- Vía de consumo

- Medio para aspirar

- Forma de usar el material para aspirar/”canuto” (comparte /compartió)

- Uso de un canuto estéril o sniff kit, causas

- Uso de equipos de inyección (comparte / compartió)

- Uso de la bolsita para inhalar

El cuestionario fue suministrado a usuarios de drogas contactados por promotores comunitarios en cuatro zonas de la ciudad de Rosario caracterizadas como de pobreza crítica.

Evaluación y presentación de los resultados

-Perfil de los usuarios de drogas estudiados

En promedio los entrevistados tienen 27 años, con un rango de variación de 11 a 40 años.

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Se puede observar que la mayoría (36%) de los entrevistados tienen edades entre 25 y 29 años distribuidos igualitariamente entre hombres y mujeres. Nótese que el rango etáreo es relativamente amplio y se incluyeron usuarios de drogas adolescentes.

Analizando el nivel de estudio de los entrevistados, se observa que más del 50% tiene solamente estudios primarios y la mitad de estos no los tiene completo. Es decir contamos con una población que se inicia a muy temprana edad, vulnerable y con escasa posibilidad de una futura formación educativa.

-Patrones de consumo

Dados los objetivos del estudio y su foco en uso de sustancias por aspiración, la mayoría de la población estudiada (94%) son consumidores de cocaína sola o combinada con otras drogas. Si relacionamos las vías posibles de consumo, el 32% solamente aspira, siguiéndole la combinación con la ingestión (24%). Así un significativo 36% de los entrevistados combinan cocaína con hongos y psicofármacos, siendo esta modalidad la que eleva el porcentaje de esta combinatoria aspiración+ingestión.

Vale acá recordar algunos conceptos importantes para definir las formas de consumo:

. Inhalar: lo que pasa por los pulmones en forma aspirada o fumada. Ej.: gases, solventes (ejemplo: poxy), lo que se quema en pipas o cigarrillos.

. Aspirar: (absorber), lo que pasa por las mucosas o piel a través de los vasos capilares. Ej.: snifado de cocaína o ketaminas, mascado

. Ingestión: lo que pasa al estómago. Ej.: hongos (comidos), pastillas, bebidas

. Inyección: lo que pasa al torrente sanguíneo a través de las venas en forma intramuscular o subcutánea. Ej.: cocaína, morfina.

En cuanto a las formas del consumo, en líneas generales el 36% utiliza lo primero que tienen a su alcance para aspirar; papel, monedas o tubos vacíos de biromes. Separándolos de acuerdo a lo que utilizan con mayor frecuencia podemos concluir que el 50% utiliza solamente papel para armar el canuto.

Los adolescentes optan por inhalar poxy y fumar marihuana, mientras que a partir de los 15 años comienza un consumo mas variado entre cocaína, hongos y psicofármacos. El policonsumo aparece como la norma a partir de los 15 años con combinatorias de sustancias variadas e innovadoras. Sólo el 20% consume cocaína solamente.

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Existen pequeñas diferencias en relación a la preferencia de una vía de consumo y el sexo. Las mujeres en un 88% prefieren inhalar, ingerir y aspirar antes que inyectarse, mientras que el 13% de los hombres incluyen la vía inyectable.

Principales indicadores de riesgos

El 85% de la población estudiada compartió el canuto alguna vez, de estos el. 43% continúa actualmente compartiéndolo. Es decir que solamente el 15% no comparte ni compartió nunca el material con el que aspira drogas.

Analizando la cantidad de personas con las que ha compartido el canuto, el rango de variación oscila entre 1 y 10 personas, donde el 50% ha compartido con aproximadamente 5 personas.

Al revisar el nivel de información sobre los riesgos, el 58% tiene información parcial y el 38% no tiene conocimiento alguno.

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Es significativo señalar que el 89% dice que usaría un canuto estéril si estuviera disponible. Entre las razones mencionadas para dicha eventual utilización, figura la practicidad (30%), ser una forma de evitar contagios (30%) y gratuidad (20%) del material estéril. De este 89% casi la mitad, un 41% reconoce actualmente compartirlo.

En cuanto a otras conductas de riesgo, podemos señalar que el 46% de los entrevistados son inhaladores, y de estos el 39% comparte la bolsita que usan para inhalar sustancias. Los que comparten la bolsita, son todos inhaladores jóvenes con edades entre los 10 y 29 años.

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De la población estudiada, el 50% compartía equipo de inyección pero sólo el 22% comparte actualmente. Esto evidencia un impacto de las políticas de reducción de daños en la población usuaria de drogas por vía inyectable con la que se viene trabajando en las zonas donde se realiza este estudio con la distribución de “kits de inyección” desde hace más de ocho años[1].

El sniff kit como herramienta de salud

El sniff kit fue elaborado por el equipo profesional del CEADS, en el marco de su Programa de Reducción de Daños, con la colaboración de la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina ARDA y el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria que lo financió durante las primeras etapas de su implementación[2]. El kit consiste en una bolsita plástica que contiene un tubo –conocido como “canuto” estéril, un preservativo y material informativo con el slogan : "Si tomas,...mejor tomá distancia".

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Imagen del Sniff Kit

El sniff kit es un material innovador que por primera vez se incluye en el marco del trabajo de reducción de daños en Argentina. El mismo va en la línea de los kits de inyección que el CEADS empezó a distribuir a los usuarios de drogas inyectables a fines de los años 90, en otra experiencia pionera[3]. Ambos materiales son descartables, de uso restringido y distribución absolutamente focalizada a la población específica según su consumo y en el marco del Programa de Reducción de daños.

Los mensajes claros y pragmáticos que acompañan el material se evidencian a la altura de la problemática y de los requerimientos de los usuarios “El compartir canutos para aspirar sustancias puede transmitir VIH/SIDA Hepatitis y otras enfermedades”,”Después de una noche de agite siempre conviene lavar con agua y sal las fosas nasales”, “La cocaína cortada puede provocar síntomas inesperados. Corres menos riesgos si se evitan los cortes y si se sabe qué se esta tomando”, “Las mezclas y los excesos pueden jugarte una mala pasada”.

Este material se evidencia necesario para la población estudiada dada la baja percepción de riesgos – recordemos que sólo un 38% asimila el uso compartido del material para aspirar con riesgos- y la alta frecuencia del uso compartido del material utilizado.

Conclusiones

Los datos obtenidos en el relevamiento realizado nos señala la pertinencia de la implementación de estrategias de reducción de daños específicas para la población estudiada. En este caso tanto el tipo de consumo como los riesgos relevados asociados al mismo, orientan la importancia de la transmisión de información acerca de los riesgos de transmisión de Hepatitis y VIH/SIDA a través del uso compartido de material de consumo y la distribución de sniff-kits con material estéril para la aspiración.

Tanto el estudio realizado como la implementación de la distribución de los sniff kits como estrategia de reducción de daños evidencia la relevancia del trabajo de campo con participación de agentes de salud capacitados y de los usuarios de drogas como facilitadores del acceso a otros usuarios. Este tipo de trabajo en terreno –en el que el CEADS-UNR tiene una larga tradición en Argentina- permiten fortalecer el contacto de la población usuaria de drogas con el sistema de salud. [4]

BIBLIOGRAFIA

INCHAURRAGA S. (2002) “Introducción. Nuevas respuestas a viejos problemas. Programa de Reducción de daños y prevención de VIH/SIDA en usuarios de drogas en la ciudad de Rosario” en Drogas; haciendo posible lo imposible. Experiencia de reducción de daños en Argentina, Rosario, CEADS.

INCHAURRAGA S. CELENTANO A (2009) “Estudio sobre uso de drogas, vías de consumo y distribución de sniff kits” Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA (CEADS). Mimeo.

INCHAURRAGA S. CELENTANO A. (2009) “Harm reduction and cocaine use, Sniff kits as an answer” Actas 20 Conferencia Internacional de Reducción de Daños, Bangkok, abril del 2009.

CELENTANO A. INCHAURRAGA S. (2009) “Use of drugs and consumption vias.. Implementation of sniff kits” Actas 20 Conferencia Internacional de Reducción de Daños, Bangkok, abril del 2009.


[1] El Kit de Inyección desarrollado por el CEADS se llama “La Cajita” contiene jeringas, agujas, recipiente estéril, agua destilada, algodón y el Manual de Inyección con información sobre formas más seguras de inyección, riesgos de abscesos, sobredosis y SIDA. Este material informativo de reducción de daños fue elaborado con especial énfasis en las problemáticas del uso inyectable de cocaína.

[2] Actualmente en el 2009 tanto los sniff kits como los kits de inyección estan a cargo del CEADS UNR.

[3] Ver INCHAURRAGA S y Otros (2002) “Drogas haciendo posible lo imposible. Experiencia de Reducción de daños en Argentina” Rosario, CEADS-ARDA.

[4] El CEADS UNR desde 1994 viene trabajando tanto con dispositivos asistenciales como de reducción de daños con actividades que incluyen talleres, consejería, información, kits de inyección para usuarios de drogas inyectables y más recientemente sniff kits. Desde sus inicios la experiencia se desarrolla en el hospital público de salud mental de la ciudad “Dr. Agudo Avila·”.

ADICCIONES: Del ansia de infinito a la antesala de la división subjetiva - Gabriela ODENA

Gabriela ODENA[1]

“El ansia de infinito es el motor fundamental de toda mística, y surge frente al problema de la muerte. El hombre arrastra consigo la congoja de no ser infinito, ya que la finitud es el pago que exige el ser individuo, es decir limitado. Tomar conciencia de lo individual equivale a tener conciencia de la finitud, momento en que se desprende dolorosamente de lo divino de la infinitud. En ese desgarramiento nace la desesperación como componente profundo de la vida humana. La aceptación del nacimiento y de la muerte significa perder toda conexión con el infinito. Pero el no aceptarla engendra la desesperación, la que en su extremo límite, acarrea también la muerte del infinito, como lo expresó el mismo.” Antonin Artaud [2]

Haciendo existir al Inconsciente

Atendiendo a la complejidad que nos plantea el campo de las toxicomanías, para situar el campo de acción de una clínica, es menester distanciarnos del discurso social que las aborda. No para soslayarlo, sino atendiendo a la diferencia entre categorías sociales y categorías clínicas. Esto, a los fines de situar una de las condiciones de la práctica psicoanalítica que debe conservar la pretensión de tomar cada caso como único. Lo cual implica no confundir el nivel de las “causas” con el de las “condiciones”. La causa es estructural, es una invariante del sujeto. En cambio las condiciones (sociales, económicas, políticas, etc.) son contingentes, variables y cambiantes de época en época. Hablamos de “Sujeto” para destacar su responsabilidad mas allá de los llamados factores externos. Sujeto que devendrá en su modo particular de situarse frente a la castración.

Si bien el psicoanálisis es único por las transformaciones que puede producir, no es el único tratamiento posible para la adicción y en algunos casos no es un tratamiento posible ni indicado para la adicción. A veces es una necesidad ética el intento de suprimir el consumo imparable y cuando una persona se pone en riego de muerte. En esta supresión, muchas veces es aconsejable indicar una internación o cura de desintoxicación. La internación cumple una función de establecer un corte, con respecto a la situación compulsiva en la cual el adicto no se reconoce como sujeto implicado. Se trataría de un procedimiento represivo o supresivo. Allí donde el psicoanálisis tal vez deba retirarse en silencio cuando no puede operar desde su campo que es uno sólo: el de la transferencia y la interpretación sostenida por el deseo del analista. En esta retirada, situó como válida y tal vez como enunciadora de “nuevos caminos psicoanáliticos” a ser transitados frente al surgimiento de nuevas modalidades de goce impuestas por la sociedad de consumo, la posición de Lacan de no retroceder frente a las psicosis.

Entonces, mas que preguntarnos por la toxicomanía, debemos hacerlo por la relación del sujeto con la droga en tanto objeto. Lo cual nos conduce a un intento de localizar cierto tipo de goce. “Creer en el síntoma es creer que el Uno de la letra puede volver al dos de la cadena, es confiar en la sustitución de los signos donde el síntoma toma sentido”[3]

Si nos mantenemos en el terreno de la cancelación (función de la droga como coartada tóxica), y ya no de la supresión (cura de desintoxicación), se evidencia del mismo modo la dificultad de abordaje de un sujeto que queda fuera del campo de la demanda, dirigiéndose directamente al objeto sustancial. Lo cual lo deja, al menos en principio fuera de la transferencia, fuera de la relación con ese Otro, sujeto supuesto a saber. Quedando así, también por fuera de los efectos de la interpretación.

¿Es posible en la clínica con toxicómanos producir en el comienzo, la significación de una falta de saber como causa del padecimiento?

“Es por ese camino que el psicoanalista es un rompehuelgas, sea la huelga de hambre en la anorexia, sea la huelga del falo que hace el toxicómano, para hacer retornar al trabajo a ese trabajador incansable y fundamental que es el inconsciente.”[4]

Según Lacan, la posibilidad de inscripción en el lenguaje en ciertos estados tal como la experiencia vivida de lo alucinógeno, se amarraría en el hecho de “interrogar al inconsciente como lo hacemos, es decir hasta que de una respuesta que no sea del orden del arrebato, o su derribamiento, sino que mas bien “diga por qué”[5]

Adicto remite a lo “no dicho” (a-dicto) tanto como a dependencia, servidumbre, esclavitud. Muchas veces la adicción representa al sujeto al modo de un signo para los otros y una falta de saber como causa del padecimiento. Esto supone un sujeto implicado detrás del aplastamiento del goce. Se trata de desplazar la suposición de allí se goza no para desmentirla, pero si para agregar la dimensión donde se puede revelar el sujeto, ya no del goce sino el sujeto de la palabra. De buscar un intersticio donde ese falso saber que la droga genera se vea conmovido, opacado. Tal vez mediante la introducción de un sinsentido que haga vacilar la fijeza inherente a palabras que han perdido su anclaje en lo simbólico. Y que insisten en la reproducción de un sentido llamativamente fuerte.

En cuanto al sujeto que podemos concebirle al adicto, diremos que Lacan nos enseña que no hay otro goce que el de morir, o sea el Goce es tóxico.

Este decir podría inscribirse como Lacan escribe el discurso del capitalismo (declinación del discurso del amo y de la histérica):

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“Que puede leerse : un sujeto en su falta de goce estructural, demanda al saber científico la producción de un objeto perfecto capaz de un goce, que sin consecuencias venga a cerrar su castración, su división, su miseria, capaz de producir ese goce que falta.”[6]

Es aquí, donde la separación entre categorías sociales y las categorías clínicas hayan un punto de conjunción que no deja de contemplar este pasaje singular del Sujeto señalado anteriormente.

Estamos intentando señalar que el adicto esta también inserto en la creación de Freud: “El inconsciente, a partir de Freud, es una cadena de significantes que en algún sitio (en otro escenario, ecribe él) se repite e insiste para interferir en los cortes que le ofrece el discurso efectivo y la cogitación que él informa”.[7]

Introduciendo la posibilidad de rearticular el estatuto de la forclusión sobre otras bases que la de la psicosis, ¿podríamos hablar de un rechazo de la castración en las toxicomanías?

En el seminario de Joyce, la reconsideración de la verwerfung, coloca la escritura de Joyce como una cierta práctica, un “hacer” de la escritura, a pesar de la existencia de una falla simbólica en relación a lo real. Joyce logra conservar un anudamiento de las tres consistencias de lo real, lo simbólico y lo imaginario a partir de la escritura como cuarto nudo que sostiene al sujeto en lo simbólico. ¿Podría la droga cumplir esta misma función? ¿Presenta la droga la misma capacidad en relación a un fracaso en la transmisión de la castración de padre a hijo? Cuestión que solo la clínica podrá responder. Sin embargo vemos, que la droga, como tapón a la falta no se sostiene, no se anuda, por eso la necesidad de su ingesta repetida. La escritura de Joyce “hace” lazo social; la droga si bien en su “hacer” puede construir con la ayuda del rasgo de la consumición una sociedad de consumidores, no es de ninguna ayuda para tratar el obstáculo que constituye el goce para el sujeto. La intoxicación no construye nada, mas bien destruye. Ni siquiera permite la apertura a lo real del inconsciente, ya que en la intoxicación alucinógena no se trata de otra cosa que de la proliferación imaginaria de los fantasmas.

¿Cómo expulsar al sujeto de su captura omnipotente, rechazada la percepción de su constitución enajenante, que desplegaría la demanda al Otro, tesoro de los significantes? La enajenación de la constitución del sujeto se dirime en espacios sin espejos de mímicas jubilosas en los adictos. ¿Tendrá esto relación con la seriedad que en general caracteriza a los adictos? La asunción del sujeto, tomando la fase del estadio del espejo que teoriza Lacan en un dimensionamiento mítico de surgimiento del sujeto, esta afectada como en la psicosis de un no saber, de la inexistencia de una insistencia en lo simbólico. El júbilo, ha quedado adosado a la sustancia (objeto) y la demanda orada sus últimos devenires hasta quedar inerte frente al otro.

¿Podremos plantear la adicción como una falla en la constitución de lo imaginario, efecto de un rechazo en lo simbólico que retorna en lo real a modo de andamiaje narcisístico? Esto que puede constituirse en signo para el sujeto y nombrarlo como drogadicto. Darle un nombre e inmiscuirlo en la cadena de lazos sociales que teje el ritual de la provisión de la droga por ejemplo.

Estas consideraciones no excluyen ni se oponen a los beneficios que resulten de un trabajo interdisciplinario para abordar el complejo campo de las adicciones, sino más bien situar lo que el psicoanálisis puede aportar como así también sus límites.

Del paraíso perdido a su restitución

La droga como “quita penas” constituye un esfuerzo por eludir el sufrimiento, pero no es en sí misma causa del malestar en la civilización. La inquietud de Freud apunta más bien hacia el poder del hombre de autoaniquilamiento. Dice Freud: “La aceptación del instinto de muerte o de destrucción ha despertado resistencias aun en círculos analíticos; se que muchos prefieren atribuir todo lo que en el amor parece peligroso y hostil a una bipolaridad primordial inherente a la esencia del amor mismo. Al principio sólo propuse como tanteo las concepciones aquí expuestas; pero en el curso del tiempo se me impusieron con tal fuerza de convicción que ya no puedo pensar de otro modo”[8] .

En “El Malestar en la Cultura” Freud afirmaba que al ser la vida tan dolorosa para el ser humano, este va en busca de calmantes que la hagan soportable. Las sustancias embriagadoras, quitan el dolor de un modo tosco, eficaz y transitorio por la vía química. Es la modalidad más cruda y más peligrosa, ya que la anestesia no alcanza solo al dolor y a la angustia, sino también a esas mismas sensaciones que, como señales de alarma, normalmente empujan al individuo a transformar de un modo superador a la realidad displaciente.

Es necesario, ir abriendo espacios entre el paraíso perdido y su restitución. Paraíso perdido que es reexperimentado como paraísos artificiales, a la manera de Baudelaire, pero del cual el iluso es inmediatamente desalojado. En este punto situaremos la diferencia entre el investigador de la mente hasta los niños consumidores de paco en nuestra sociedad. Como así también resaltar que las diferentes drogas abarcan configuraciones que tienen poco en común: hay drogas de rendimiento, drogas del placer y drogas del saber.

Diremos que en el movimiento, en la puesta en escena (no como la otra escena), sino como la escenificación, el acting out, el adicto se defiende de la angustia de castración. Así, la herida narcisista será necesaria para hacer entrar al sujeto en la dialéctica del deseo. Y ampliar, acomodar, forjar y forzar una distancia entre el paraíso perdido, este del objeto que no se perdió, ya que nunca se tuvo, y su restitución compulsiva.

La sempiterna pregunta retorna, y da cuenta de las dificultades de una clínica de las adicciones: ¿Cómo hacer existir una demanda frente a una modalidad defensiva que cierra sus carriles a la palabra, en la repetición de un goce autístico que anula su dimensión simbólica de mensaje y de lazo con el Otro?

La droga como coartada tóxica: defensa frente a lo real del trauma

¿De donde vemos venir este dolor ineluctable, ligado al trauma, este funcionamiento del aparato psíquico más allá del principio del placer que vemos en las toxicomanías?

A nivel del sujeto lo encontramos a partir de esta búsqueda de la restitución del placer a toda costa, en un mas allá del principio del placer. Una manera de suprimir las consecuencias de la carencia del ser, de la división subjetiva. Ya sea utilizando la coartada tóxica para eludir la confrontación con la castración del otro, de confrontarse al problema sexual, como modo de responder a la vacilación del fantasma u obtener una fórmula estabilizadora bajo la nominación del otro.

Podríamos decir que serían diversos estatutos de la droga en las diferentes estructuras clínicas, y que conllevan en mayor o menor medida la supresión de la dimensión subjetiva.

En cuanto a la pregunta teórica que introduciría la respuesta del dolor, nos adentraremos en “Inhibición, Síntoma y Angustia” de Freud en un intento, no de indagar en derredor de un origen traumático como base para la producción de la patología, sino a los fines de alcanzar las huellas que nos guíen en una aproximación posible de hacer consistir el dolor de existir con una antesala de la división subjetiva. Si la toxicomanía está tan íntimamente enlazada al dolor del trauma, el dolor como pieza clave en la psicopatología de la adicción, pueda tal vez aproximarnos a una vertiente de una posible salida elaborativa.

En “Inhibición, Síntoma y Angustia” Freud retoma el término “proceso de defensa”. Y dice: “Al abandonarlo lo sustituimos por el de represión, pero sin determinar la relación existente entre ambos. Creemos ha de sernos ahora muy ventajoso adoptar de nuevo nuestro dicho antiguo concepto de la defensa, empleándolo como designación general de todas las técnicas de que el yo se sirve en conflictos eventualmente conducentes a la neurosis, y reservando el término de “represión” para un método especial de defensa que la orientación de nuestras investigaciones nos dio primero a conocer.”[9]

Al introducir las modalidades defensivas puestas en juego en los fenómenos adictivos, nos topamos con un núcleo traumático con características específicas. En este punto el dolor sería el correlato de la ausencia del objeto de la necesidad, objeto ausente pero no constituido aún como perdido, mientras que la angustia señal provendría de la ausencia del objeto del amor, ya constituido como perdido. De allí que la angustia señal no logre su cometido, desencadenándose una angustia automática, lo que dará cuenta de modos de defensa organizados en modalidades de puesta en acto.

La persistencia del dolor traumático (psíquico) implica que, a diferencia del dolor físico, de la angustia y del duelo, la gran especificidad del dolor traumático no se debe solo a un aspecto cuantitativo de intensidad irrumpiendo, sino a la imposibilidad de representación del objeto ausente y no constituido aun como perdido. Aquí podemos ver la especificidad del dolor psíquico proviniendo del trauma. Se produce una ruptura hacia lo irrepresentable, hacia lo que no puede retornar de lo reprimido por no ser reprimible. No se produciría el pasaje de una representación del cuerpo a una representación del “objeto” supuesto del dolor psíquico. En este caso vemos que en el pasaje del dolor físico al dolor psíquico del trauma hay analogía, no metáfora. “…al producirse el desplazamiento operado por el toxicómano del dolor psíquico al dolor físico, se desencadena un proceso del actuar y la incorporación realista, tóxica, donde la droga destruye y “devora” lo que de este pasaje se sostendría en un mecanismo cualquiera del lenguaje y el pensamiento, los fagocita literalmente…”[10]. De este modo el dolor corresponde a la investidura “nostálgica” de un objeto de necesidad ausente pero no nombrable puesto que aun no se constituyó como perdido.

Retomando a Freud en “Inhibición, Síntoma y Angustia”, y en relación a las modalidades defensivas en los fenómenos adictivos, resultará ineludible un acercamiento a la angustia como piedra filosofal de una imposibilidad: su afrontamiento. La angustia que prevalece en Freud es la angustia de castración, y tiene el papel de desencadenante. En las adicciones, la angustia será el primer movimiento, la señal que dispara el cercenamiento del deseo, dejándolo en suspenso o en extinción. Cerrando entonces las vías de la demanda hacia otro. Obturando con la sustancia la angustia antes de que el deseo surja.

¿De que modo introducir entre la defensa compulsiva frente a lo real del trauma y la adicción como modalidad defensiva que aparece como respuesta, una posible posición subjetiva que introduzca la pregunta freudiana despuntando en el caso Dora: ¿Qué lugar ocupa Usted en todo esto? Situando a un sujeto sin barrar que se despliega en una juntura con el objeto, en este caso no el objeto a, sino el objeto que completa imaginariamente al sujeto.

Algunos abordajes posibles en el campo de las adicciones

Un abordaje posible en la adicción, desde el psicoanálisis, sería la consideración de la inscripción del dolor del trauma en un otro especular que atempere sus efectos en la demanda de la transferencia que toma la forma de la escenificación, como un acting out. El intento del analista, según Colette Soler, es el de sintomatizar el acting, que el sujeto se vea representado, que aparezca una pregunta donde había una verdad irrebatible. En este sentido, podría ser el dolor el que contenga el saber no sabido, como acápite de un punto de elaboración. El camino sería, en este movimiento de restitución del paraíso perdido que pone en acto lo real del trauma en una compulsión mortífera, reubicar la voz en un vasto franqueamiento de los límites de la interpretabilidad. Límite que se erige en la adicción en una necesaria escansión de su puesta en escena.

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Podemos considerar entonces, como forma clínica de acercarse a las adicciones, que pese a las dificultades de la puesta en punto de la transferencia, el dolor del trauma en lo real de un objeto que aun no se ha perdido, por eso la nostalgia, es reintegrable al aparato psíquico a partir de un modo elaborativo. La restitución podemos ubicarla entonces, en el trabajo mismo de la adicción, como el punto de obturación. A diferencia de las psicosis, en donde la restitución a través del delirio porta los entramados de un saber no sabido por el psicótico. La restitución en la adicción es la “cancelación tóxica” que deja por fuera la posibilidad de introducir un saber. Es más bien, del orden de una compulsión que opera más allá del principio del placer.

Otro abordaje posible es el de las comunidades terapéuticas. Allí, en estas modalidades de funcionamiento grupal, vemos que los pacientes adictos van generando en pequeñas “dosis” (todavía en su lenguaje de referencia absoluta de dialectización inerte) las huellas de destellantes encuentros con el Otro. Es en este encuentro con el otro imaginario funcionando en espejo que la escenificación en abstinencia podrá producir, en el mejor de los casos, una posición distinta del sujeto. La demanda insistente y que sin embargo transita fuera de los carriles de la palabra en su posición metafórica, es la demanda de un Otro que instaure un límite a esta experiencia de que el partenaire sea un objeto. La demanda sigue existiendo ya que evidentemente desaparecer como sujeto no es posible.

Como llamativo, vemos una diferencia que no progresa hacia la exclusión de la introducción de sus principios, sino más bien señala lo que marca una ruptura con la postulación lacaniana que introduce de buenas a primeras al inconsciente estructurado como un lenguaje. Leemos: pérdida de la biología del cuerpo anatomizado.

En este tipo de abordajes, resulta interesante este otro modo de situar el cuerpo. “El adicto vive la fantasía de que es un ser invisible y que por lo tanto los otros no ven lo que le esta pasando. Su sorpresa llega a ser muy grande, cuando toman conciencia de que mapeos cerebrales, tomografías de fotón único (SPECT), resonancias magnéticas nucleares cerebrales, tomografías de emisión de positrones (pet), aminogramas, le muestran que es posible ver mas allá de lo que puedan ver sus propios ojos. Esta estrategia no desconsidera otros problemas que también pueden estar disociados, negados y/o proyectados fuera de su yo, pero estratégicamente seguimos la línea de trabajar en esta primera etapa del tratamiento con la disociación mente / cuerpo.

Reiteramos con finalidad didáctica que el cuerpo humano es el documento mas incontrovertido que demuestra nuestra pertenencia al mundo animal. El cuerpo es finito, el cuerpo es el límite. En la fantasía podemos imaginarnos o ilusionar cualquier cosa. Con el cuerpo no. La anatomía es el destino, decía Freud citando a Napoleón.”[11]

Si bien es necesario considerar que las comunidades terapéuticas pueden asumir la forma de segregación del Otro, en tanto que se exige a cada quién que renuncie a su goce como condición de ser aceptado otra vez en la comunidad, no podemos dejar de resaltar que, en muchos casos, este goce se constituye en una senda ininterrumpida hacia la muerte. Corte, supresión, represión… ¿plausible de ser pensados por fuera del discurso del Amo?

En este punto, se sitúa como fundamental que la comunidad terapéutica tenga bien en claro que su objetivo es el de la reinserción social, evitando la caída en el “institucionalismo” en el que los egresados quedarían atrapados en la misma de por vida, limitados por su “seudoidentidad comunitaria” por un lado y por el desarraigo por otro.

En esta encrucijada diversa, retomamos la fantasía como Freud la plantea como mecanismo de todas las adicciones. La fantasía que se suelda al autoerotismo masturbatorio primario es la de la realización de la prohibición que instaura el complejo de Edipo: la realización placentera de la posesión del objeto incestuoso. Esta fantasía encumbra la omnipotencia de un narcisismo que se basta a si mismo.

A través de mi pasaje por una comunidad terapéutica trabajando con pacientes adictos, diré que la instauración de la palabra desde un sujeto barrado es desde un lugar oscilante que puede efectuarse. Y en un encuadre que sitúa en su estricta reglamentación los límites, dando lugar a favorecer la experiencia de la instalación de una temporalidad otra. Hablo de instauración de la palabra y no de respuesta a una pregunta, ya que esta se halla ausente. Atraviesa la comunidad un no saber que hacer con la falta en el Otro. Entonces, si bien la comunidad terapéutica puede instalarse como una gran respuesta, el derrotero en cada instancia será la posibilidad de instaurar una pregunta. Muchas veces esta pregunta, cuando se instala, aparece en el decir de Kalina frente al temor que suscita una mala experiencia con las drogas que deja al cuerpo expuesto a la visualización de su límite: la finitud, la muerte. Es en este punto que algo de la castración se desvela y se suscita el pedido de internación.

Retomando la cita inicial de esta exposición, se escucha en el trasfondo de toda patología adictiva, el dilema del hombre frente a la finitud de la existencia. Y en su no aceptación, la instalación de la infinitud a través de una ingesta química, cuando esta funciona, y la desesperación que hace desparecer este sentimiento que se caracteriza por no sentir nada, cuando fracasa el velamiento que la consumición intenta imponer frente a la finitud, en una negación de la muerte. Lo cual posiciona al sujeto frente al rechazo de la angustia de castración, que le viene del Otro. Vemos sujetos en los que el registro del otro horada la inexistencia. Luca Prodan nos decía al respecto”…Siempre digo que es el útero, como la mamá eterna…no te bañas…no lloras…haces menos pis…con la heroína no te importa nadie.”

Rescato esta cita, que habilita a pensar en el fracaso del éxito de la droga en las comunidades terapéuticas: “Tal vez para acompañar en el intento de torcer ese destino de mortífera convicción, estar ahí procurando como espectadores de primera fila prolongar el entreacto, es decir que el tiempo que media entre acto y acto puede ser cargado de significaciones con algún sentido reparador. Que el ritual monocorde de la droga sea reemplazado por otros rituales, tales como alguna ocupación, la medicación, nuestra presencia, etc. Todos intentos de establecer ciertas detenciones que establezcan alguna noción de tiempo, de espera”.[12]

Espera, que en su instauración de un tiempo otro, se acerque cada vez más a la instauración del tiempo lógico del inconsciente, que agazapado, no deja de decir lo no dicho.


[1] Psicóloga, alumna del seminario Drogodependencias .Asistencia Clínica”, que se dicta en el Centro Carlos Gardel.

[2] Antonin Artaud: “Van Gogh el suicidado por la sociedad”. Prologo de “Antonin Artaud el enemigo de la sociedad” por Aldo Pellegrini. Barcelona, Editorial Argonauta, 1981, pag. 38,39.

[3] Miller, Jacques –Alain: “Los signos del goce. Paidos. Buenos Aires, 1998

[4] Tarrab, Mauricio: "Una experiencia vacía", Mas allá de las drogas, Bolivia, Plural editores, 2000 pag. 123

[5] Lacan Jacques: “Subversión del sujeto y dialéctica del deseo” en Escritos II, Siglo veintiuno editores, Buenos Aires, 1991, pag. 775

[6] Tarrab, Mauricio: “Mírenlos como gozan!!!” Sujeto Goce y Modernidad I. Ed. Atuel, 1993, pag. 41

[7] Lacan Jacques: “Subversión del sujeto y dialéctica del deseo” en Escritos II, ob.cit., pag. 779

[8] Freud, S...: “El malestar en la cultura” en Obras Completas, Tomo III, Madrid, Biblioteca Nueva, 1973, pag. 3051

[9] Freud, S.: “Inhibición, Síntoma y Angustia”, ob. cit., pag. 2877.

[10] Fernando Geberovich: “Toxicomanías. Un dolor irresistible”. Revista “Zona Erógena”. Nº 38, Buenos Aires, 1998.

[11] Kalina Eduardo: “Adicciones Aportes para la clínica y la terapéutica”, Buenos Aires, 2000, Editorial Paidos, pag. 31

[12] Rshaid José María: “Comunidad Terapéutica. Para rehabilitación de drogadependientes. Un desafío Teórico – Técnico”, Capítulo 2, Lic. Jorge Torres. Buenos Aires, 2000, Ediciones Sur, pag. 108-109

[8] Fernando Geberovich: “Toxicomanías. Un dolor irresistible”. Revista “Zona Erógena”. Nº 38, Buenos Aires, 1998.

[9] Kalina Eduardo: “Adicciones Aportes para la clínica y la terapéutica”, Buenos Aires, 2000, Editorial Paidos, pag. 31

[10] Rshaid José María: “Comunidad Terapéutica. Para rehabilitación de drogadependientes. Un desafío Teórico – Técnico”, Capítulo 2, Lic. Jorge Torres. Buenos Aires, 2000, Ediciones Sur, pag. 108-109

Algunas ideas sobre prevención del consumo de drogas - Carlos HERBÓN

Pensar en un problema, significa entre otras cosas, ordenar las representaciones que, lo sepamos o no, portamos sobre él. Estas representaciones se construyen desde diversos dominios: publicitarios, comunicacionales, científicos, políticos, ideológicos etc. Todos estos componentes constituyen la materia prima a partir de la cual adoptamos una posición personal y arriesgamos una opinión o un saber acerca de aquello de lo que se trate el problema. Máxime, si ese problema forma parte de lo que nos preocupa cotidianamente y nos toca de cerca. Podría ocurrir, derivado de ello, que ese pensamiento lo hagamos extensivo, como un universal que tiene validez para todos los casos en los que se presente, o que lo reservemos para poder dar cuenta de nuestra experiencia personal, haciendo lugar a las diferencias que pudieran plantearse respecto de ello.

Estas consideraciones valen para el tema de la prevención, particularmente para el que nos ocupa que es el del consumo de sustancias que pudieran constituirse en adictivas para cualquier persona y particularmente para las que forman parte de la franja que denominamos como jóvenes adolescentes.

Si pensáramos que el uso de drogas describe solamente la relación que tiene una persona con una sustancia, sea cual fuere, marihuana, cocaína, psicofármacos, cigarrillos, alcohol etc. seguramente pondríamos el acento en retrasar al máximo el encuentro posible entre esas sustancias y las personas en cuestión. Si a eso le agregásemos que el uso o abuso de dichas drogas es el resultado de una conducta desviada, la intervención que operaríamos sobre las personas que pudiesen consumir irían en la línea, en el mejor de los casos, de educar, y cuando no, de corregir o disciplinar. De ese modo realizaremos los ajustes necesarios para que la conducta de quien consume se acerque lo máximo posible a ese ideal normativo que es el punto de referencia entre lo desviado y lo correcto o normal. Por supuesto, si la idea de que una conducta desviada es la razón para que alguien “se drogue”; de ahí en más y como resultado de su propia lógica, se transforma en un “camino de ida” que inevitablemente concluirá (sin vuelta atrás) en el delito y toda otra forma de corrupción personal y social.

Si en un recorrido distinto, especulásemos con que las personas que usan, abusan o dependen de alguna droga o sustancia, manifiestan con ello las consecuencias que acarrean los desengaños afectivos, conflictos personales, situaciones de abuso (de cualquier índole, de autoridad, sexual etc.) abandonos o muerte de familiares (sobre todo de aquellos más significativos, madre, padre, hijos) el ordenamiento de lo que consideraríamos como causas y consecuencias, sería otro, desarrollando estrategias distintas para anticiparnos, si esto fuera posible, o para resolver eso que nos aparece como obstáculo, poniendo el acento en la cualidad subjetiva y privada como protagonista principal del problema.

Ampliando aún más el contexto que construye el problema que nos agobia, incluiríamos una serie de explicaciones que seguramente va a involucrar aquello que llamamos la “sociedad”, y las formas que asume, léase: “las juntas”, el ambiente en el que nos movemos, el bar en el que alguien se encuentra con sus amigos, “el boliche”, la propaganda publicitaria que incentiva determinado tipo de conductas, es decir todo aquello que queda por fuera de nuestro dominio e influencia y otras razones que irían en el mismo sentido.

Si prestamos atención nos daremos cuenta que lo descrito hasta ahora, forma parte del escenario en el que nos movemos habitualmente. No se trata de algo que no debiera ocurrir, de un “desarreglo” que nos aleja de la posibilidad de vivir en una tierra prometida donde nada de esto ocurre, sino que la cultura misma y por lo tanto los avatares mismos de la vida que habitamos se compone de todos estos ingredientes.

De modo tal que podemos arriesgar una primera pregunta respecto de lo que entendemos como prevención: ¿prevención de qué cosa?

Dicho así pareciese que la prevención trata de impedir un suceso de consecuencias dramáticas, el encuentro entre una historia personal (una persona, una familia o una comunidad) y un asunto dramático, dirigida a que algo no ocurra, de manera de mantener una suerte de estado ideal de vida.

Sin embargo todo lo que entendemos como prevención fue elaborado o pensado luego de que los hechos hayan ocurrido, más o menos dramáticos, más o menos peligrosos pero ya ocurridos, poniendo en tela de juicio esa suposición de “un estado ideal de vida” en el que nada conflictivo y/o traumático ocurra.

Entonces, ¿dónde le ponemos el acento a la pregunta sobre la prevención? ¿Qué es lo posible de esa meta que nos proponemos? ¿Qué sentido darle?

La idea es poder pensar la prevención, o la promoción de la salud en el marco de una relación y no solo como metodologías más o menos efectivas como para que logremos que una persona no entre en un riesgo que afecte dramáticamente su vida.

¿No es acaso distinta la construcción de un “perímetro de seguridad” que evita nuestro encuentro con el riesgo, de la construcción de una autonomía siempre en crecimiento, que nos provea de las herramientas necesarias para tomar una decisión que favorezca nuestro cuidado personal?

Ambas propuestas parten de dinámicas de relación (familiar, social, etc.) perfectamente distinguibles. En el primer caso, se supone un modo de vínculo relacional en el que el objeto de la prevención hace caso omiso de la existencia de un sujeto que deba intervenir activamente, en prosecución del objetivo buscado. De tal modo no es su preocupación la calidad de las relaciones que se llevan a cabo en el seno de aquella comunidad, grupo social o familia a la que se dirige la acción preventiva. Lejos de propiciarla, restringe cada vez más el reconocimiento y la donación de autonomía, obstaculizando seriamente la asunción de responsabilidades. En el siguiente caso cualquier acción que propongamos debe contar necesariamente con el reconocimiento de que aquello que procuramos va dirigido a un otro, un sujeto definido por un estado de diferencia que le da su condición singular, sujeto que se debe incluir en un universo más amplio que denominamos “sujeto de derecho”, y al cual le resultaría muy difícil sino imposible desarrollarse si no es en el contexto de un grupo social (familia, amigos, etc.). Esta mirada reconoce la existencia de un sujeto “potencialmente” responsable de los actos que pudiera realizar, pero inserto en relaciones sociales que lo contextúan. Ser adolescente se define por el lugar que se ocupa en una configuración familiar, y la manera de serlo por la calidad y tipo de relaciones que se dan en esa configuración. No es lo mismo ser alguien amado para otro, ser tenido en cuenta cuidado y respetado (lo máximo posible que podamos), a ser alguien que no ha tenido un lugar de importancia y consideración, al que se lo debe “proteger” bajo la suposición de “que es un inútil que no podría hacer nada por sí mismo”. Ambos casos (no como determinantes sino como posibles) ayudan a construir estructuras personales más sólidas o más vulnerables, que ayudarán a tener una mayor o no conciencia sobre “el pasar de ser cuidados por alguien externo” a “cuidarse por sí mismo” en la medida que esas formas de cuidados externos (existentes o inexistentes) se han incorporado a la personalidad en crecimiento. Prevenir entonces, en el contexto del consumo de sustancias y otras conductas de riesgo, debería apuntar a la construcción de relaciones familiares y sociales que asuman el “riesgo” de educar sujetos para la autonomía que puedan hacerse responsables de los actos que decidan, más allá que acordemos o no con las decisiones que vayan tomando, y más allá de que esos actos constituyan o no un hecho que pueda ser calificado por valores morales o jurídicos.

Es menos complejo volver de los errores o riesgos por los que hemos pasado, habiendo construido instrumentos que nos permitan dar cuenta de ellos, que cambiar teniendo como telón de fondo el estigma de ser un incapaz. Se trata no tanto de suprimir todo riesgo sino de reducir al máximo posible los daños asociados al riesgo que hemos contraído. ¿no se trata acaso de eso el vivir?

PRESENTACIÓN DEL LIBRO CONSUMOS PROBLEMÁTICOS

 

El día 22 de mayo, en el marco del “Simposio Argentino de Psiquiatría, Psicopatología y Salud Mental 2009”, organizado por la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM) tuvo lugar la presentación del libro Consumos Problemáticos. Encuentros con presentación de casos: un trabajo en curso, publicado en enero de 2009, por editorial Letra Viva (Buenos Aires). Se trata de un conjunto de textos que contiene las clases – bajo el nombre de encuentros- , del seminario que durante los últimos meses del año 2007 se realizó en el CCGardel. La iniciativa fue organizada por la Lic. Lucrecia Laner y el Lic. Héctor Pérez Barboza, profesionales del equipo de la institución, y contaron con la participación de otros colegas del centro. Los textos que conforman este volumen son las presentaciones de casos clínicos que se hicieron durante el seminario, con puntuaciones y aportes teóricos de los expositores-autores.

El Lic. Eduardo Benito, psicoanalista, comentó los contenidos del libro ante el numeroso público asistente.

DOCENCIA Cursos y seminarios 2009

El Centro Carlos Gardel desarrolla diferentes iniciativas de capacitación, formación y actualización en drogadependencias y temas conexos dirigidos a profesionales integrantes de equipos de salud. Anualmente se dictan los cursos y seminarios siguientes:

-Drogadependencias: asistencia clínica.

-Lazo social o segregación. El recurso a las drogas. Dispositivos clínicos.

-Psicoanálisis grupal. El grupo en adicciones.

-Clínica de las toxicomanías:¿de qué transferencia se trata?

-Consumos problemáticos: un trabajo en curso. Encuentros sobre psicoanálisis y toxicomanías.

-Capacitación para diseño y coordinación de intervenciones en prevención.

Los interesados pueden informarse sobre los mismos telefónicamente o por e-mail.