sábado, 14 de abril de 2012

Boletín Número 19 - Abril 2012

Boletín del Centro de Día Carlos Gardel
de Asistencia en Adicciones 
Publicación sobre prevención, asistencia, investigación,
capacitación y políticas públicas en drogadependencias
 Número 19 – abril/2012                                                 Ciudad Autónoma de Buenos Aires
  “Su propuesta es inaugurar un ámbito de información, participación, intercambio y pluralidad de opiniones con y entre profesionales del ámbito público dedicados al campo de las drogadependencias”. 
Estimdos lectores: estamos nuevamente con el boletín del CCGardel que en este número cuenta con un formato más cómodo para su lectura. Incluye un trabajo de actualización sobre  la cocaína preparado por Sebastián Noboa, residente de salud mental en rotación. En segundo término, un texto de una asistente a uno de los seminarios de formación  del Centro, Pilar Corsiglia. Por último, incluimos un link con el proyecto de reforma de la ley de drogas del senador Aníbal Fernández.


Contenidos


por Sebastián Noboa

por Pilar Corsiglia

Enlace: 


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Este Boletín está editado por el equipo profesional del Centro Carlos Gardel del Área Programática del Hospital Ramos Mejía.
  
Editor responsable
Mario Kameniecki

Coordinación Editorial
Graciela Alvarez
Gloria Blanco
María Josefina Copes
Osvaldo Damiani
Gabriela Gil



Consejo Editorial
Carlos Herbón,
Karina Kabul
Daniel Kobylaner
Lucrecia Laner

Relaciones Institucionales
Norma Morales
Héctor Pérez Barboza
Silvia Quevedo
Gustavo Zbuczynski.

Administración:
Diego Posse

Colaboran en este número
Pilar Corsiglia
Sebastián Noboa

Auspiciado por:
Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM)
Asociación de Psicólogos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (APGCBA)
Comité de Drogadependencias de la Asociación Médica Argentina (AMA)
Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA)


ISSN 1851-3344

Cocaína. Efectos del uso agudo y del uso crónico. Su relación con los trastornos psiquiátricos.


Por Sebastián Noboa

La cocaína es un alcaloide que abunda en las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca), las cuales contienen entre  0,5 y 1% de cocaína. El principio activo de la misma es el metiléster de benzoilecgonina (ver figura 1). Se trata, químicamente, de un éster del ácido benzoico y de la metilecgonina (base alcohólica).
Figura 1Metilester de benzoilecgonina

Historia
Durante siglos los nativos de los Andes mascaron el extracto de las hojas por sus acciones estimulantes y euforizantes. En el año 1750 los primeros arbustos de coca fueron llevados de Sudamérica hacia Europa. Pero es recién en 1859 cuando se alcanzó, por primera vez, el aislamiento del alcaloide por Albert Niemann.
En el año 1884, Carl Koller la introduce como anestésico tópico para operaciones oftalmológicas.[i] Aproximadamente al mismo tiempo, Sigmund Freud escribió sobre sus efectos en su obra “Über Coca” (Sobre la coca). Paso a transcribir unas apreciaciones del propio Freud:[ii]
“El efecto psicológico en dosis de 0,05 a 0,10 gramos consiste en la excitación y la euforia retenida, la que no se diferencia mucho de la euforia de las personas sanas. Falta totalmente el sentimiento de alteración que acompaña a la excitación por alcohol, también falta el efecto característico inmediato del alcohol de ansiedad”.“Se tiene la sensación de incremento del autocontrol, se siente gran vigor y de capacidad de trabajo. Pero si se trabaja se extraña la excelente y elegante excitación e incremento de las fuerzas  intelectuales por alcohol, té o café”.“Se es simplemente normal y se tiene pronto el esfuerzo de creer que se está bajo el efecto de algo”.
Über Coca (sobre la coca). Sigmund Freud  (1884).[iii]

Epidemiología.
Se estima que han probado cocaína en algún momento de su vida más de 23 millones de estadounidenses, pero el número de consumidores actuales ha disminuido desde los 8,6 millones de usuarios ocasionales hasta los 2,9 millones en 1988 y a 1,3 millones en 1992. El número de consumidores asiduos (por lo menos una vez a la semana) se mantiene firme desde 1991, en cerca de 640.000 personas.
No todos los consumidores se vuelven adictos, siendo un factor clave en este caso, entre múltiples variables, la disponibilidad generalizada de una cocaína relativamente barata en su forma alcaloide (base libre, “crack”) adecuada para fumar, y del polvo de clorhidrato adecuado para administración intranasal o intravenosa. El abuso de esta sustancia es casi dos veces más frecuente en varones que en mujeres.
Como dijimos entonces, existen dos formas:

1.       CLORHIDRATO  DE  COCAINA (ver figura 2): Es la forma más común del polvo de cocaína. Puede ser usada en forma intravenosa o intranasal (vía de uso más frecuente). Es altamente adictiva.

2.       BASE  LIBRE  (cristales); (ver figura 3): esta forma de la cocaína se puede fumar (vía inhalatoria). Sus efectos son más intensos, pero de menor duración, por lo que se requieren dosis más frecuentes. Suele ser  instantáneamente adictiva, (lo que haría imposible su consumo ocasional o intermitente en teoría) Ejemplo: “Crack”.
Figura 2: clorhidrato   

Figura 3:Base Libre
        
Aspectos farmacocinéticos.
Puede administrarse por vía oral (masticando las hojas, en países productores); por vía intranasal o esnifada (que es la vía más frecuente de uso); por vía inhalatoria, en el caso de las que se fuman (crack, pasta base); o también por vía intravenosa, existiendo en este caso una forma especial denominada "speedball" ( clorhidrato de cocaína + heroína).
Se distribuye ampliamente en el organismo. Tiene una vida media plasmática de aproximadamente 1 hora. Atraviesa placenta y barrera hematoencefálica. Los consumidores de formas inhalatorias desean de modo típico una nueva dosis después de 30 minutos.
La vía metabólica principal  es la hepática y plasmática, mediante hidrólisis de cada uno de sus dos grupos éster. Sólo un 1-5% se elimina sin transformar en orina, siendo el principal metabolito resultante: la  benzoilecgonina (45 %).
Pueden hacerse dosajes en orina, donde La benzoilecgonina representa el metabolito urinario principal (que puede encontrarse  durante 2 a 5 días después de un "festín“, “binge” o “atracón” con la droga). En caso de grandes consumidores tienen cantidades detectables del metabolito hasta 10 días después del consumo.

Resumen de las principales características farmacocinéticas de las distintas formas químicas:
Presentación
Vía
Inicio de acción
Efecto máximo
Duración del efecto
Bio-disponibilidad
Hoja de coca mascada
Oral
5 – 10 ‘
45 – 90 ‘


Clorhidrato
Intranasal
Endovenosa
2 -3 ‘
30 – 45 ‘’
15 - 30 ‘
10 – 20’
45 – 60 ‘
20 – 30 %
100 %
Pasta de coca
Fumada (intrapulmonar)
8 – 10 ‘’
5 – 10 ‘

6 -32 %
Base
Aspirada (intrapulmonar)



90 -100 %



Aspectos Farmacodinámicos.
Las acciones clínicamente deseables de la cocaína derivan de sus propiedades anestésicas locales. Se basan en el bloqueo de los impulsos nerviosos, actuando a nivel de las membranas celulares. Interrumpen esta conducción al prevenir o disminuir el incremento transitorio en la permeabilidad de estas al sodio, (interaccionando directamente con los canales de sodio dependientes de voltaje). Esta es la causa de las propiedades anestésicas locales de la cocaína.
Sin embargo, a lo largo del tiempo ha disminuido de manera sostenida las aplicaciones clínicas de la cocaína debido a su toxicidad y a su potencial de abuso. La adicción es la complicación más frecuente del consumo de cocaína.[iv] Se trata de una droga psicoanaléptica, es decir, es un estimulante del Sistema Nervioso Central.
Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la recaptación de neurotransmisores (llamados catecolaminas: noradrenalina, dopamina, serotonina) a nivel de las sinapsis del sistema nervioso central. El resultado es el aumento de la estimulación dopaminérgica en áreas cerebrales de importancia crucial (Vía mesolimbocortical y núcleo accumbens). También bloquea la recaptación de noradrenalina y serotonina produciendo cambios químicos.
Los efectos del uso agudo están representados por la euforia, la vasoconstricción, la midriasis, que serán consecuencia de inhibir la captación de catecolaminas, primordialmente DOPAMINA.
Asimismo, la adicción y los efectos del refuerzo (“efecto de recompensa”) se correlaciona también con el bloqueo de la recaptación de dopamina.

A)     Efectos del uso agudo

1.       Intoxicación.
Incluyen: euforia (de breve duración), sensación de mayor confianza en sí mismo y bienestar, excitabilidad y aumento en el nivel de alerta y en tareas de vigilancia. Aumento de la frecuencia cardíaca,  la tensión arterial y de la temperatura corporal.
A dosis altas pueden aparecer alucinaciones (táctiles o visuales), midriasis bilateral y riesgo de convulsiones o muerte súbita.
La dosis mortal de cocaína, en inyección intravenosa única, es de un 1 gramo aproximadamente.[v]
El riesgo de morir por sobredosis de cocaína es aproximadamente 20 veces menor que para los consumidores de heroína. Ahora, el riesgo de muerte por una intoxicación de mezcla es sensiblemente mayor.
El uso intravenoso de cocaína se asocia a un aumento en el riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en realidad, este riesgo depende del uso compartido de las jeringas entre posibles infectados y no del consumo de cocaína en sí.[vi]

Algunos consumidores suelen usar la cocaína concomitantemente con alcohol (etanol). El ETANOL, puede ingerirse conjuntamente para reducir la irritabilidad experimentada en el consumo intenso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, mediante una interacción metabólica se forma un metabolito: el cocaetileno, (el cual es equipotente a la cocaína para bloquear la recaptación de dopamina y termina prolongando y potenciando sus efectos)

Consecuencias médicas y psico-sociales.
Podemos nombrar entre las más destacadas: arritmias, infarto de miocardio y/o muerte súbita[vii] (debidos al aumento del gasto cardíaco); problemas vasculo-cerebrales (accidentes cerebrovasculares, hematomas intraparenquimatosos profundos[viii], facilitados por los aumentos de la tensión arterial); convulsiones; impotencia sexual[ix]; psicosis y alucinaciones tipo paranoide, depresión y anhedonia.
También hay consecuencias psicosociales, entre las cuales mencionaremos: disminución en la concentración y cambios de personalidad; mentiras, robos, discusiones graves e innecesarias; accidentes; depresión-ansiedad-confusión-alucinaciones; Fracaso escolar, académico y social etc.[x]
Es decir, que si se logra establecer un cuadro adictivo, más allá de una intoxicación aislada, los cambios que se van generando llevarán a la persona al fracaso de su proyecto de vida, y como tal de su auto-realización, conduciendo hacia un concreto y desesperante sin-sentido de la existencia.

Tratamiento de la Intoxicación.
El tratamiento es  De Sostén de las funciones vitales, ya que No se dispone de un antagonista específico.  Se debe: monitorear la saturación arterial de O2, la tensión arterial y el E.C.G.
Inicialmente pueden manejarse con benzodiacepinas. Los antipsicóticos deben usarse con cuidado porque incrementan el riesgo de convulsiones y nunca sin benzodiacepinas.
La cocaína produce tolerancia rápido (taquifilaxia), con reducción de los efectos cuando la misma dosis se administra de modo repetido.  Genera fuerte dependencia psíquica (craving o anhelo) en el sujeto consumidor.
Es una droga fuerte y su permanencia en el cuerpo puede variar. En consumos moderados dura en el organismo hasta 72 horas y en consumos crónicos de 2 a 4 meses.

2.       Síndrome de abstinencia:
Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por disminución o cese del consumo. Típicamente se describen 3 fases:
  1. Crash: intensa depresión, agitación, ansiedad, aumento del apetito y sueño agitado durante tres o cuatro noches (también puede haber hipersomnia).
  2. Abstinencia (propiamente dicha): anergia, anhedonia, intensa necesidad de búsqueda de la droga (“craving”), mejora entre las 16 y las 18 semanas.
  3. Años posteriores: craving condicionado a estímulos: Elementos, relaciones o situaciones que evoquen los momentos pasados del consumo con riesgo latente de recaída.

B)  Efectos del uso crónico
Pueden ser LOCALES, como por ejemplo, el riesgo de perforación y/o necrosis del tabique nasal  (debido a la acción vasoconstrictora). También hay repercusiones  GENERALES, léase entre otros, cuadros de cardiopatía isquémica y arritmias; marcados daños pulmonares (por disolventes en formas fumables); Parkinsonismo (por alteraciones dopaminérgicas); impotencia y ginecomastia en varones y amenorrea y esterilidad en mujeres[xi] por alteraciones hormonales vinculadas fundamentalmente a la alteración de los niveles de prolactina plasmática.

C) Trastornos psiquiátricos relacionados al consumo de cocaína:[xii]
}  Intoxicación. (Véase arriba).
}  Abstinencia. (Véase arriba).
}  Psicosis cocaínica.
}  Delirium.
}  Patología Dual.
La Psicosis Cocaínica es un cuadro caracterizado por ideación paranoide y persecutoria. Puede haber alucinaciones (auditivas, visuales o táctiles). Las alucinaciones táctiles son referidas como sensación de que la piel es recorrida por insectos (formicación).
Su evolución es transitoria, dura horas y cede con la desaparición de los efectos tóxicos de la droga.
El Delirium inducido por cocaína se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia, con deterioro de la memoria y la capacidad de concentración.  A todo lo cual se suma desorientación témporo-espacial, atención fluctuante, agitación motora, e inestabilidad autonómica. De no tratarse es potencialmente mortal.
Patología Dual: Cuando hablamos de Patología Dual, hacemos referencia a un adicto (a una/varias sustancias psicoactivas) en co-morbilidad con un trastorno psiquiátrico. El manejo optimo en estos casos será el tratamiento simultaneo de las dos condiciones que el paciente presenta ya que, las mismas, se influencian mutuamente en forma negativa.

}  Co-morbilidades más frecuentes:
Ø  Depresión Mayor.
Ø  Trastorno Bipolar.
Ø  Esquizofrenia.
Ø  Trastornos de Personalidad (Borderline y Antisocial mayormente). (Obsérvese que son los trastornos de personalidad con alto componente impulsivo).

Tratamiento de la Dependencia
El problema principal del tratamiento no es detener el consumo, sino ayudar al paciente a resistir el deseo vehemente de recaer en el consumo compulsivo de la sustancia (recordemos la alta dependencia psíquica que produce esta sustancia). Lo fundamental es el abordaje psicosocial, a través de programas de rehabilitación, que consisten en psicoterapia individual y/o grupal; terapias familiares; grupos de autoayuda; etc). De todas maneras existe gran interés por encontrar un régimen farmacológico que ayude a rehabilitar a los adictos a la cocaína. Todos los estudios sobre fármacos que ayudan a prevenir la recaída han demostrado efectos modestos o nulos. Los informes de eficacia en pruebas no controladas no han podido duplicarse en estudios doble ciego bien controlados.
En líneas generales suele utilizarse dosificación de antidepresivos tipo Venlafaxina con Clonazepam en bajas dosis y Gabapentin, y eventualmente Pregabalina en cuadros ansiosos persistentes. La Quetiapina puede usarse en comorbilidad con psicosis y además facilita el sueño y ayuda a recuperar el ritmo circadiano.

Nuevas tendencias: La vacuna contra la cocaína[xiii]
Ciudad de México (05/ENE/2011).- Científicos en California descubrieron una vacuna que neutraliza la adicción a la cocaína en ratones, y ahora preparan una versión para humanos que pudiera funcionar también con otros adictivos como la nicotina y metanfetaminas.
"Nuestros muy dramáticos resultados demuestran que podemos proteger a los ratones de los efectos (adictivos) de la cocaína, y creemos que estos alcances son muy promisorios en la lucha contra las adicciones en humanos", dijo el director de la investigación, Ronald Crystal.
El proyecto del Instituto de Investigaciones Scripps, en La Jolla, dice que la vacuna crea anticuerpos que neutralizan los efectos de la cocaína responsables de la adicción a la sustancia.
Un coinvestigador, Kim Jandra, enfatizó que la vacuna bloquea los efectos de la cocaína antes de que llegue al cerebro y "suprime los efectos estimulantes de la misma". En el modelo de laboratorio, la vacuna proporcionó inmunidad a los ratones por un periodo de 13 semanas.
Se piensa que la vacuna sería "extremadamente útil para el tratamiento a la adicción de la cocaína ‘crack', que tiene el mayor índice de recaídas entre pacientes en tratamiento para dejar las adicciones. La vacuna que Jandra ha desarrollado desde 1990 convierte a la cocaína en 'intrusa' al sistema inmunológico, y desarrolla anticuerpos que neutralizan la acción estimulante, la que crea la adicción. En experimentos, algunos ratones recibieron cantidades de cocaína similares a los que consumiría un humano sin que sufrieran la adicción.
Jandra mencionó que será un largo camino antes de que la vacuna pueda comercializarse, pero dijo esperar que un día su descubrimiento sea muy importante para combatir las adicciones en humanos.
Para finalizar, es interesante pensar la relación que las drogas mantienen con los seres humanos que las consumen, sean o no adictos. Mas allá de las innegables acciones biológicas deletéreas intrínsecas, el escritor escocés Robert Louis Stevenson ya reflexionaba sobre esto, en el año 1886,  en un pasaje de su inmortal obra literaria “El extraño caso del Dr Jekyll y Mr Hyde” en la siguiente frase: “ la droga no obraba en un sentido más que en otro, no era por sí misma ni divina ni diabólica; lo único que hizo fue abrir las puertas que encarcelaban mis inclinaciones, y de allí, como los prisioneros de una cárcel, salió corriendo quién quiso”.[xiv]


[i] Goodman y Gilman. “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica). Volumen 1. Novena edición. McGraw-Hill Interamericana. Capítulo 24: Adicción y abuso de sustancias tóxicas.
[ii] Escritos sobre la cocaína - Sigmund Freud. Editorial Anagrama. Colección Argumentos. (1980)
[iii] Cronología de Freud y de la cocaína Lic. Liliana Vázquez Barrile y Alicia Donghi
[iv] Goodman y Gilman. “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica). Volumen 1. Novena edición. McGraw-Hill Interamericana. Capítulo 15 Anestésicos locales pag 353 -356.
[v] http:/ / www. ucm. es/ BUCM/ tesis/ med/ ucm-t26264. Pdf
[vi] http:/ / www. liberaddictus. org/ art_detalles. php?articulo=76
[vii] Cocaína (http:/ / www. saludalia. com/ Saludalia/ web_saludalia/ vivir_sano/ doc/ alcohol_y_drogas/ doc/ cocaina. htm)
[ix] Cocaína (http:/ / www. saludalia. com/ Saludalia/ web_saludalia/ vivir_sano/ doc/ alcohol_y_drogas/ doc/ cocaina. htm)
 http:/ / www. liberaddictus. org/ art_detalles. php?articulo=145
[x] Falcoff A- Fantín JC. “Manual de Clínica y Terapéutica en Psiquiatría”. Editorial Letra Viva.2011.
[xii] DSM-IV-TR Breviario. Criterios diagnósticos. Masson.
[xiv] Stevenson, Robert Louis. “El Extraño Caso del Dr Jekyll y Mr Hyde”. Editorial SALIM. 2010.

miércoles, 11 de abril de 2012

El aporte del psicoanálisis a la clínica de las adicciones y el recurso al dispositivo grupal: una apuesta desegregativa


Por Pilar Corsiglia

El psicoanalista dedicado a la clínica de las adicciones tiene que estar advertido acerca de los mitos y prejuicios del discurso de referencia social sobre las drogas. Se trata del discurso de la opinión pública, en consonancia con el discurso médico-legal, que entiende a “la droga” como el gran flagelo de la humanidad: una suerte de epidemia contagiosa que ataca y destruye a las personas y a su grupo social. Así circulan en los medios de comunicación, en los medios académicos y profesionales, significaciones cristalizadas que atribuyen a los narcóticos un poder absoluto e incluso demoníaco, capaz de controlar a los individuos. Frases hechas como “la droga mata” o “de la droga no se sale”, dejan a los llamados “adictos” en posición de víctimas de este supuesto flagelo, y así se olvida que ellos son responsables de sus actos.

Para el sentido común, el término “droga” queda reservado a las sustancias ilícitas, que serían venenos, mientras que para las sustancias legales se usa el término remedio, o medicamento. Así se desconoce que todas las sustancias psicoactivas, incluso el alcohol y los psicofármacos, son drogas, y todas se caracterizan por la ambigüedad que las convierte en veneno o remedio según el uso que se haga de las mismas.
El prejuicio más común es el que supone que todo consumo de sustancias ilícitas es negativo y por lo tanto es sinónimo de adicción, mientras que al consumo de alcohol, por ejemplo, se le atribuyen umbrales, es decir, se piensa que hay diferentes modos de beber que irían de los saludables a los patológicos.[1] Esta distinción entre sustancias lícitas e ilícitas es arbitraria y no tiene que ver con la toxicidad de las sustancias.
 En cuanto al término “adicto”, es una categoría del discurso social, un nombre que intenta clasificar y definir a un grupo de individuos por su práctica de consumo, o sea su práctica de goce, y no por su subjetividad. Esta homogeneización del modo de gozar, suprime las diferencias entre los individuos, excluyendo: su singularidad, su historia, su estructura psíquica y la función que tiene el uso de las sustancias para cada uno.
Así se construye un estereotipo del adicto y un estereotipo de la adicción, como un trastorno específico caracterizado por términos como “craving”, “dependencia psíquica”, “dependencia física”, “tolerancia”, etcétera. Este trastorno aparece en los manuales de diagnóstico que usan los profesionales, especialistas en adicciones, que prescriben iguales tratamientos, basados en la abstinencia obligatoria del consumo, para pacientes que serían todos iguales, o sea, “drogadictos”. Esta es la lógica de la universalización de la ciencia, que según la tesis lacaniana lleva a la segregación; a la exclusión social de un determinado grupo de personas. Y en esta lógica se inscriben la mayoría de los tratamientos que ofrece el mercado hoy en día para personas con adicciones.
El psicoanálisis rompe con esta concepción y entiende a la adicción no como una entidad patológica autónoma, sino como un fenómeno transestructural, una práctica que se presenta en diferentes estructuras psíquicas y además presenta una gran variabilidad según cada paciente. Por eso el psicoanalista en su práctica no se orienta según un objetivo preestablecido para tratar al “adicto” (o curar la “adicción”). Para él, el “adicto” es sólo un personaje del imaginario social, no el individuo con el que se encuentra en su práctica, mientras que las adicciones no pueden reducirse a un mismo cuadro de tratamiento dado.
Lo complejo del asunto es que en general los pacientes se aferran al discurso social, ubicando el peso de su sufrimiento en la sustancia tóxica, en vez de ubicarlo en otros problemas para los cuales la sustancia sería un recurso.Y muchas veces también los terapeutas suscriben a esta “discursividad psicológica que hace de la toxicomanía una «teoría» apta para ocultar a todos las verdaderas constelaciones de la alienación”[2]. Esa es la opinión de Le Poulichet, quien cree que el analista debe velar por su propia abstinencia en cuanto a las tentaciones de tratar la toxicomanía.
No se trata para el analista de intentar que el paciente abandone el consumo de sustancias, ya que eso responde a un ideal de salud. Y el psicoanalista en su práctica debe poner en suspenso sus ideales. Pero además, debe estar advertido de que para algunos pacientes la interrupción del consumo podría ser riesgosa, porque podría alterar la economía libidinal que mantiene estabilizada su estructura psíquica, y por ejemplo, propiciar un pasaje al acto o el desencadenamiento de una psicosis.
Para el analista cada caso requiere un tratamiento diferente que no siempre implica la abstinencia del consumo por parte del paciente. Más bien la cura “implica un giro en la posición subjetiva y que por añadidura alguien pueda alcanzar la abstinencia o un uso regulado de las sustancias, en el sentido de una acotación del goce desmedido”[3].
En consecuencia, no se trata de crear una terapéutica especializada en adicciones, ni de formular teorías sobre una supuesta personalidad del toxicómano. Por el contrario, se trata de que los analistas se orienten por la singularidad del caso por caso, que revela los diferentes significados que adquieren las prácticas adictivas en cada uno de los pacientes.
En nuestra época, el consumo de sustancias psicoactivas no se inscribe como en otras épocas, en el marco de rituales, religiones, ideales políticos o culturales. Ya no es funcional al lazo social como lo era en otras épocas en que estaba regulado por discursos, y entonces los usos de drogas eran acotados y aceptados.
En nuestra época el consumo de estas sustancias adquiere la tendencia del discurso capitalista: el imperativo de goce; de ganancia de placer, mediante el acceso alos productos que ofrece el mercado, sin necesidad de recurrir a otras personas y prescindiendo de la sublimación. Esto deja a muchos individuos frente a una apropiación autista del goce[4], un individualismo asocial. Y esto no quiere decir que la gente no se reúna, sino que los discursos que regulan sus relaciones ya no son consistentes: no hay en esta época una función consistente de trasmisión de ideales y normas, saberes y costumbres[5]que orienten y den sentido a la vida de los sujetos.
Si entendemos al discurso como un lazo social, que sirve para regular el goce, entonces la adicción podría acotarse, o disolverse, mediante la reconstrucción de los lazos sociales.
Y es en este sentido que el dispositivo de grupos terapéuticos constituye un gran aporte a esta clínica, al funcionar como espacio de recuperación de los lazos sociales. Y el  psicoanalista puede servirse de este recurso, poniendo en juego en el dispositivo grupal  los principios del psicoanálisis: la escucha; la abstinencia; la neutralidad; y la importancia de la singularidad: pensar diferentes intervenciones para diferentes pacientes.
Veamos entonces con una viñeta cómo se ponen en juego estos principios.
En un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires, funciona un grupo terapéutico que tuve la oportunidad de observar. Se trata de un grupo de admisión, coordinado por dos psicólogas, al que se van incorporando nuevos pacientes con el tiempo, así como otros van saliendo porque concluyen su tratamiento o son derivados a otros dispositivos, según el caso.
Lo primero que me llamó la atención de este grupo fue la diversidad (las diferencias de edad, sexo, incluso nacionalidad de los pacientes, estilos de vida, configuración familiar, nivel de educación, etcétera). Y, aunque todos tenían en común el problema del consumo de sustancias, no todos consumían las mismas sustancias ni lo hacían de la misma manera: algunos consumían cocaína, otros pasta base, otros alcohol y había uno que sólo hablaba de su intento por dejar el tabaco.
Pero había otro rasgo en común por el cual los pacientes habían sido derivados al grupo. En la mayoría de sus relatos aparecía algo relacionado a la ruptura de vínculos sociales: el aislamiento, el encierro ligado al consumo, la dificultad para pedir ayuda a otros. Ninguno hizo referencia a las amistades, aunque sí a la familia y al trabajo. Algunos de ellos no contaban con una familia, ni una casa (vivían en paradores). Para  estos casos de pacientes con pocos recursos materiales y sociales, el grupo es un recurso valioso porque puede funcionar como un lugar de referencia, una red de contención que los ayude a construir o recuperar vínculos perdidos.
El grupo funciona como un espacio para vincularse con otros desde la palabra y desde la escucha, desarrollando la capacidad de escuchar y aprender del otro, y contar con el otro para ser escuchado. Allí los pacientes tienen un lugar y pueden hablar de sí mismos, algo con lo que quizás no cuentan afuera del grupo. Esto puede ayudar a modificar algo de la modalidad de vincularse de ellos en su vida.
Por ejemplo, una intervención de las psicólogas que iba en este sentido fue la que hicieron en el caso de un paciente que contó que había vuelto a fumar pasta base después de un tiempo considerable de abstinencia. Ellas no juzgaron su “recaída”, y en cambio, le preguntaron si no había pensado en recurrir a su hermana, que aparentemente era la persona con la que él podía hablar y a la que podía pedirle ayuda, en vez de recurrir a las sustancias.
De todos los relatos que escuché en el grupo, el que me convocó más fue el de una paciente que voy a llamar Fabiana, de unos 50 años. Tenía una expresión muy llamativa de enojo y de preocupación constantes. Ella contó que estaba muy mal, que estaba en una montaña rusa y no se podía bajar. Dijo que se había tomado vacaciones de la terapia y de los talleres a los que concurría en el centro, y que había estado consumiendo cocaína tres días sin dormir, delante de sus nietos. Contó que fue su ex pareja, al que logró echar de su casa, el que le llevó la cocaína, cuando ella le había pedido por favor que no le llevara más drogas. La queja iba dirigida hacia él.
Cuando Fabiana terminó de hablar algunos de los pacientes le dieron sus opiniones: uno dijo que la entendía, con lo de no poder parar de tomar, pero que ella tenía que pensar en lo mal que se sentía cuando estaba “dura”, y acordarse de eso cada vez que quisiera consumir. Otro, le dijo que le parecía que ella no estaba tan mal porque había dado un paso importante al echar a su ex pareja de su casa, aunque no creía que fuera la culpa de él que ella hubiera vuelto a consumir. Y otro, le sugirió que se alejara de ese ambiente en el que estaba, que dejara de ver a su ex pareja definitivamente, que cambiara de aire y saliera un poco de su barrio.
Las psicólogas intervinieron en ese momento diciendo a los pacientes que las opiniones y los consejos que le habían dado a Fabiana, tenían que ver con cada uno de ellos, con su propia verdad, y no necesariamente con la situación de ella. Una de las psicólogas aclaró que lo que uno pensaba sobre el otro y su situación, uno podía decirlo o no: también podía contestar con un silencio o una pregunta que provocara en el otro hablar más, y encontrar palabras nuevas. Y recuerdo que insistieron con esta intervención más de una vez, apuntando a respetar la singularidad de cada paciente, a promover la reflexión y no la obturación con frases del sentido común.
Por su orientación psicoanalítica, este grupo no se basa en la concepción moral sobre el uso de drogas del discurso social. Por eso no se maneja por objetivos prefijados que los pacientes deberían alcanzar. Esto lo diferencia de otros grupos como los de “Alcohólicos Anónimos”, por ejemplo, con sus 12 pasos a seguir para alcanzar elobjetivo primordial de la sobriedad. Así refuerzan la idea que le da a la droga un poder dominante ante el cual los individuos serían impotentes.
En este grupo, lo único que se les exige a los pacientes (además de respetar el encuadre)  es que concurran a las sesiones, que no falten. Y eso fue lo que le dijeron las psicólogas a Fabiana, después de escucharla, que era importante que ella siguiera concurriendo al grupo, así como a su terapia individual y a los talleres, y que no se tomara vacaciones de la terapia, al menos en este momento en que estaba con problemas. La estrategia apuntaba a consolidar el lazo de Fabiana con la institución como un punto de apoyo.
En una ocasión, otro paciente contó una experiencia: decidió viajar lejos, irse afuera del país, alejarse de su barrio, “empezar de nuevo” y dejar el consumo. Lo que le pasó fue que en el primer lugar en el que paró le ofrecieron drogas, y así se dio cuenta de que las drogas estaban en todos lados y que no le servía irse lejos, porque el problema estaba en él. En vez de dar un consejo, este paciente con su relato hizo una gran contribución, porque hizo referencia al tema de la responsabilidad. Poniendo en cuestión una representación social cristalizada que es la que justifica a la adicción con la influencia de las malas compañías o el entorno social. Cuestionando los prejuicios sobre las drogas, se genera un cambio discursivo que orienta a los pacientes hacia la búsqueda de una causa de la adicción, que estaría en ellos y no en la sustancia: una fuente enigmática de sufrimiento que sería la suya propia y no la del “adicto”[6].
El lazo social, como intercambio y circulación de las diferencias, se pone en juego cuando los pacientes despliegan sus problemáticas y advierten las diferencias que existen entre ellos, al escucharse. Así se dan cuenta de que no todos sufren la misma “enfermedad”, sino que cada uno está marcado por una historia diferente y su consumo problemático responde a algo propio de cada uno de ellos. Esto contribuye al pasaje de la monosintomaticidad que los engloba en el conjunto de los “adictos” a la singularización.
Volviendo al caso de Fabiana, otra cosa que contó fue que se había tomado 18 pastillas para poder “bajar de la merca”, porque no le hacían efecto. Eran las pastillas que le recetaba su psiquiatra, a la que le mentía, dijo, por miedo a que le sacara la medicación.
Me pregunto cómo será la relación de esta paciente con su psiquiatra, y sobre todo cómo será la posición de esta última. Tal vez no haya entre ellas un puente de confianza que le permita a la paciente hablar con sinceridad de su consumo. Esta cuestión es importante porque si hubiera confianza entre ellas, quizás podrían hablar de los riesgos que conlleva una práctica de abuso como esa, y evitar que se repita, intentando modificar la modalidad de consumo de la paciente, sin suprimirle la medicación, lo cual iría en la línea de la reducción de daños.   
Para concluir, el consumo abusivo que presentaba esta paciente, el consumir sin parar, puede leerse como un goce desmedido sin regulación, un “dejarse ir hacia la muerte”, que, como dice Mario Sánchez, tiene que ver no tanto con el intento de obtener más satisfacción del consumo, sino más bien con el rechazo al lazo social.
Entonces, ¿será que el empuje al consumo asocial del capitalismo es más determinante en el fenómeno de las adicciones que los efectos neuroquímicos que producen las sustancias psicoactivas (llamadas “adictivas”)? Esto se hace evidente si se tiene en cuenta que la adicción es un fenómeno social relativamente nuevo en la historia de la humanidad mientras que el uso de sustancias psicoactivas se remonta a la antigüedad.

Trabajo basado en el Seminario “Clínica de las «adicciones»: una apuesta desegregativa”, a cargo de la Lic. Silvia Quevedo, dictado en el Centro Carlos Gardel de asistencia en adicciones. Ciudad de Buenos Aires, Año 2011.


[1] Ehrenberg, Alain. ”Un mundo de funámbulos”. Art. del libro: “Individuos bajo influencia”. Ehrenberg, A. (Compilador) Ed. Nueva Visión.1990. Pág. 12 
[2]Le Poulichet, Sylvie "Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo". Anagrama editores .1990. Pág. 201
[3]Quevedo, Silvia- Kameniecki, Mario “Dispositivos clínicos en toxicomanías” en “Cuerpo y Subjetividad. Variantes e Invariantes Clínicas”. Ed. Letra Viva. Año 2005. Pág. 157
[4]Alemán, J. citado por Silvia Quevedo en “Lazo Social o Segregación: el recurso a las drogas” Art. del libro “Clínica Institucional en toxicomanías. Una cita con el Centro Carlos Gardel “. Ed. Letra Viva. 2006.
[5]Quevedo, Silvia. “De psicosis y toxicomanías: Un caso particular de montaje adictivo”. En el libro “Cuerpo y subjetividad. Variantes e Invariantes clínicas”. Ed.Letra Viva. Año 2005. 
[6] Le Poulichet, Sylvie· Art. “Toxicomanías “de “Elementos para una Enciclopedia del Psicoanálisis. El aporte freudiano, con la dirección de Pierre Kaufmann. Ed.Paidós 1996. Pág. 514

Bibliografía
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Le Poulichet, Sylvie· Art. “Toxicomanías “de “Elementos para una Enciclopedia del Psicoanálisis. El aporte freudiano” con la dirección de Pierre Kaufmann. Ed.Paidós 1996.
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Quevedo, Silvia- Kameniecki, Mario “Dispositivos clínicos en toxicomanías” en Donghi, Alicia - Gartland, Cristina - Quevedo, Silvia. (Compiladores) “Cuerpo y Subjetividad. Variantes e Invariantes Clínicas”. Ed. Letra Viva. Año 2005.
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