sábado, 14 de abril de 2012

Cocaína. Efectos del uso agudo y del uso crónico. Su relación con los trastornos psiquiátricos.


Por Sebastián Noboa

La cocaína es un alcaloide que abunda en las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca), las cuales contienen entre  0,5 y 1% de cocaína. El principio activo de la misma es el metiléster de benzoilecgonina (ver figura 1). Se trata, químicamente, de un éster del ácido benzoico y de la metilecgonina (base alcohólica).
Figura 1Metilester de benzoilecgonina

Historia
Durante siglos los nativos de los Andes mascaron el extracto de las hojas por sus acciones estimulantes y euforizantes. En el año 1750 los primeros arbustos de coca fueron llevados de Sudamérica hacia Europa. Pero es recién en 1859 cuando se alcanzó, por primera vez, el aislamiento del alcaloide por Albert Niemann.
En el año 1884, Carl Koller la introduce como anestésico tópico para operaciones oftalmológicas.[i] Aproximadamente al mismo tiempo, Sigmund Freud escribió sobre sus efectos en su obra “Über Coca” (Sobre la coca). Paso a transcribir unas apreciaciones del propio Freud:[ii]
“El efecto psicológico en dosis de 0,05 a 0,10 gramos consiste en la excitación y la euforia retenida, la que no se diferencia mucho de la euforia de las personas sanas. Falta totalmente el sentimiento de alteración que acompaña a la excitación por alcohol, también falta el efecto característico inmediato del alcohol de ansiedad”.“Se tiene la sensación de incremento del autocontrol, se siente gran vigor y de capacidad de trabajo. Pero si se trabaja se extraña la excelente y elegante excitación e incremento de las fuerzas  intelectuales por alcohol, té o café”.“Se es simplemente normal y se tiene pronto el esfuerzo de creer que se está bajo el efecto de algo”.
Über Coca (sobre la coca). Sigmund Freud  (1884).[iii]

Epidemiología.
Se estima que han probado cocaína en algún momento de su vida más de 23 millones de estadounidenses, pero el número de consumidores actuales ha disminuido desde los 8,6 millones de usuarios ocasionales hasta los 2,9 millones en 1988 y a 1,3 millones en 1992. El número de consumidores asiduos (por lo menos una vez a la semana) se mantiene firme desde 1991, en cerca de 640.000 personas.
No todos los consumidores se vuelven adictos, siendo un factor clave en este caso, entre múltiples variables, la disponibilidad generalizada de una cocaína relativamente barata en su forma alcaloide (base libre, “crack”) adecuada para fumar, y del polvo de clorhidrato adecuado para administración intranasal o intravenosa. El abuso de esta sustancia es casi dos veces más frecuente en varones que en mujeres.
Como dijimos entonces, existen dos formas:

1.       CLORHIDRATO  DE  COCAINA (ver figura 2): Es la forma más común del polvo de cocaína. Puede ser usada en forma intravenosa o intranasal (vía de uso más frecuente). Es altamente adictiva.

2.       BASE  LIBRE  (cristales); (ver figura 3): esta forma de la cocaína se puede fumar (vía inhalatoria). Sus efectos son más intensos, pero de menor duración, por lo que se requieren dosis más frecuentes. Suele ser  instantáneamente adictiva, (lo que haría imposible su consumo ocasional o intermitente en teoría) Ejemplo: “Crack”.
Figura 2: clorhidrato   

Figura 3:Base Libre
        
Aspectos farmacocinéticos.
Puede administrarse por vía oral (masticando las hojas, en países productores); por vía intranasal o esnifada (que es la vía más frecuente de uso); por vía inhalatoria, en el caso de las que se fuman (crack, pasta base); o también por vía intravenosa, existiendo en este caso una forma especial denominada "speedball" ( clorhidrato de cocaína + heroína).
Se distribuye ampliamente en el organismo. Tiene una vida media plasmática de aproximadamente 1 hora. Atraviesa placenta y barrera hematoencefálica. Los consumidores de formas inhalatorias desean de modo típico una nueva dosis después de 30 minutos.
La vía metabólica principal  es la hepática y plasmática, mediante hidrólisis de cada uno de sus dos grupos éster. Sólo un 1-5% se elimina sin transformar en orina, siendo el principal metabolito resultante: la  benzoilecgonina (45 %).
Pueden hacerse dosajes en orina, donde La benzoilecgonina representa el metabolito urinario principal (que puede encontrarse  durante 2 a 5 días después de un "festín“, “binge” o “atracón” con la droga). En caso de grandes consumidores tienen cantidades detectables del metabolito hasta 10 días después del consumo.

Resumen de las principales características farmacocinéticas de las distintas formas químicas:
Presentación
Vía
Inicio de acción
Efecto máximo
Duración del efecto
Bio-disponibilidad
Hoja de coca mascada
Oral
5 – 10 ‘
45 – 90 ‘


Clorhidrato
Intranasal
Endovenosa
2 -3 ‘
30 – 45 ‘’
15 - 30 ‘
10 – 20’
45 – 60 ‘
20 – 30 %
100 %
Pasta de coca
Fumada (intrapulmonar)
8 – 10 ‘’
5 – 10 ‘

6 -32 %
Base
Aspirada (intrapulmonar)



90 -100 %



Aspectos Farmacodinámicos.
Las acciones clínicamente deseables de la cocaína derivan de sus propiedades anestésicas locales. Se basan en el bloqueo de los impulsos nerviosos, actuando a nivel de las membranas celulares. Interrumpen esta conducción al prevenir o disminuir el incremento transitorio en la permeabilidad de estas al sodio, (interaccionando directamente con los canales de sodio dependientes de voltaje). Esta es la causa de las propiedades anestésicas locales de la cocaína.
Sin embargo, a lo largo del tiempo ha disminuido de manera sostenida las aplicaciones clínicas de la cocaína debido a su toxicidad y a su potencial de abuso. La adicción es la complicación más frecuente del consumo de cocaína.[iv] Se trata de una droga psicoanaléptica, es decir, es un estimulante del Sistema Nervioso Central.
Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la recaptación de neurotransmisores (llamados catecolaminas: noradrenalina, dopamina, serotonina) a nivel de las sinapsis del sistema nervioso central. El resultado es el aumento de la estimulación dopaminérgica en áreas cerebrales de importancia crucial (Vía mesolimbocortical y núcleo accumbens). También bloquea la recaptación de noradrenalina y serotonina produciendo cambios químicos.
Los efectos del uso agudo están representados por la euforia, la vasoconstricción, la midriasis, que serán consecuencia de inhibir la captación de catecolaminas, primordialmente DOPAMINA.
Asimismo, la adicción y los efectos del refuerzo (“efecto de recompensa”) se correlaciona también con el bloqueo de la recaptación de dopamina.

A)     Efectos del uso agudo

1.       Intoxicación.
Incluyen: euforia (de breve duración), sensación de mayor confianza en sí mismo y bienestar, excitabilidad y aumento en el nivel de alerta y en tareas de vigilancia. Aumento de la frecuencia cardíaca,  la tensión arterial y de la temperatura corporal.
A dosis altas pueden aparecer alucinaciones (táctiles o visuales), midriasis bilateral y riesgo de convulsiones o muerte súbita.
La dosis mortal de cocaína, en inyección intravenosa única, es de un 1 gramo aproximadamente.[v]
El riesgo de morir por sobredosis de cocaína es aproximadamente 20 veces menor que para los consumidores de heroína. Ahora, el riesgo de muerte por una intoxicación de mezcla es sensiblemente mayor.
El uso intravenoso de cocaína se asocia a un aumento en el riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en realidad, este riesgo depende del uso compartido de las jeringas entre posibles infectados y no del consumo de cocaína en sí.[vi]

Algunos consumidores suelen usar la cocaína concomitantemente con alcohol (etanol). El ETANOL, puede ingerirse conjuntamente para reducir la irritabilidad experimentada en el consumo intenso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, mediante una interacción metabólica se forma un metabolito: el cocaetileno, (el cual es equipotente a la cocaína para bloquear la recaptación de dopamina y termina prolongando y potenciando sus efectos)

Consecuencias médicas y psico-sociales.
Podemos nombrar entre las más destacadas: arritmias, infarto de miocardio y/o muerte súbita[vii] (debidos al aumento del gasto cardíaco); problemas vasculo-cerebrales (accidentes cerebrovasculares, hematomas intraparenquimatosos profundos[viii], facilitados por los aumentos de la tensión arterial); convulsiones; impotencia sexual[ix]; psicosis y alucinaciones tipo paranoide, depresión y anhedonia.
También hay consecuencias psicosociales, entre las cuales mencionaremos: disminución en la concentración y cambios de personalidad; mentiras, robos, discusiones graves e innecesarias; accidentes; depresión-ansiedad-confusión-alucinaciones; Fracaso escolar, académico y social etc.[x]
Es decir, que si se logra establecer un cuadro adictivo, más allá de una intoxicación aislada, los cambios que se van generando llevarán a la persona al fracaso de su proyecto de vida, y como tal de su auto-realización, conduciendo hacia un concreto y desesperante sin-sentido de la existencia.

Tratamiento de la Intoxicación.
El tratamiento es  De Sostén de las funciones vitales, ya que No se dispone de un antagonista específico.  Se debe: monitorear la saturación arterial de O2, la tensión arterial y el E.C.G.
Inicialmente pueden manejarse con benzodiacepinas. Los antipsicóticos deben usarse con cuidado porque incrementan el riesgo de convulsiones y nunca sin benzodiacepinas.
La cocaína produce tolerancia rápido (taquifilaxia), con reducción de los efectos cuando la misma dosis se administra de modo repetido.  Genera fuerte dependencia psíquica (craving o anhelo) en el sujeto consumidor.
Es una droga fuerte y su permanencia en el cuerpo puede variar. En consumos moderados dura en el organismo hasta 72 horas y en consumos crónicos de 2 a 4 meses.

2.       Síndrome de abstinencia:
Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por disminución o cese del consumo. Típicamente se describen 3 fases:
  1. Crash: intensa depresión, agitación, ansiedad, aumento del apetito y sueño agitado durante tres o cuatro noches (también puede haber hipersomnia).
  2. Abstinencia (propiamente dicha): anergia, anhedonia, intensa necesidad de búsqueda de la droga (“craving”), mejora entre las 16 y las 18 semanas.
  3. Años posteriores: craving condicionado a estímulos: Elementos, relaciones o situaciones que evoquen los momentos pasados del consumo con riesgo latente de recaída.

B)  Efectos del uso crónico
Pueden ser LOCALES, como por ejemplo, el riesgo de perforación y/o necrosis del tabique nasal  (debido a la acción vasoconstrictora). También hay repercusiones  GENERALES, léase entre otros, cuadros de cardiopatía isquémica y arritmias; marcados daños pulmonares (por disolventes en formas fumables); Parkinsonismo (por alteraciones dopaminérgicas); impotencia y ginecomastia en varones y amenorrea y esterilidad en mujeres[xi] por alteraciones hormonales vinculadas fundamentalmente a la alteración de los niveles de prolactina plasmática.

C) Trastornos psiquiátricos relacionados al consumo de cocaína:[xii]
}  Intoxicación. (Véase arriba).
}  Abstinencia. (Véase arriba).
}  Psicosis cocaínica.
}  Delirium.
}  Patología Dual.
La Psicosis Cocaínica es un cuadro caracterizado por ideación paranoide y persecutoria. Puede haber alucinaciones (auditivas, visuales o táctiles). Las alucinaciones táctiles son referidas como sensación de que la piel es recorrida por insectos (formicación).
Su evolución es transitoria, dura horas y cede con la desaparición de los efectos tóxicos de la droga.
El Delirium inducido por cocaína se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia, con deterioro de la memoria y la capacidad de concentración.  A todo lo cual se suma desorientación témporo-espacial, atención fluctuante, agitación motora, e inestabilidad autonómica. De no tratarse es potencialmente mortal.
Patología Dual: Cuando hablamos de Patología Dual, hacemos referencia a un adicto (a una/varias sustancias psicoactivas) en co-morbilidad con un trastorno psiquiátrico. El manejo optimo en estos casos será el tratamiento simultaneo de las dos condiciones que el paciente presenta ya que, las mismas, se influencian mutuamente en forma negativa.

}  Co-morbilidades más frecuentes:
Ø  Depresión Mayor.
Ø  Trastorno Bipolar.
Ø  Esquizofrenia.
Ø  Trastornos de Personalidad (Borderline y Antisocial mayormente). (Obsérvese que son los trastornos de personalidad con alto componente impulsivo).

Tratamiento de la Dependencia
El problema principal del tratamiento no es detener el consumo, sino ayudar al paciente a resistir el deseo vehemente de recaer en el consumo compulsivo de la sustancia (recordemos la alta dependencia psíquica que produce esta sustancia). Lo fundamental es el abordaje psicosocial, a través de programas de rehabilitación, que consisten en psicoterapia individual y/o grupal; terapias familiares; grupos de autoayuda; etc). De todas maneras existe gran interés por encontrar un régimen farmacológico que ayude a rehabilitar a los adictos a la cocaína. Todos los estudios sobre fármacos que ayudan a prevenir la recaída han demostrado efectos modestos o nulos. Los informes de eficacia en pruebas no controladas no han podido duplicarse en estudios doble ciego bien controlados.
En líneas generales suele utilizarse dosificación de antidepresivos tipo Venlafaxina con Clonazepam en bajas dosis y Gabapentin, y eventualmente Pregabalina en cuadros ansiosos persistentes. La Quetiapina puede usarse en comorbilidad con psicosis y además facilita el sueño y ayuda a recuperar el ritmo circadiano.

Nuevas tendencias: La vacuna contra la cocaína[xiii]
Ciudad de México (05/ENE/2011).- Científicos en California descubrieron una vacuna que neutraliza la adicción a la cocaína en ratones, y ahora preparan una versión para humanos que pudiera funcionar también con otros adictivos como la nicotina y metanfetaminas.
"Nuestros muy dramáticos resultados demuestran que podemos proteger a los ratones de los efectos (adictivos) de la cocaína, y creemos que estos alcances son muy promisorios en la lucha contra las adicciones en humanos", dijo el director de la investigación, Ronald Crystal.
El proyecto del Instituto de Investigaciones Scripps, en La Jolla, dice que la vacuna crea anticuerpos que neutralizan los efectos de la cocaína responsables de la adicción a la sustancia.
Un coinvestigador, Kim Jandra, enfatizó que la vacuna bloquea los efectos de la cocaína antes de que llegue al cerebro y "suprime los efectos estimulantes de la misma". En el modelo de laboratorio, la vacuna proporcionó inmunidad a los ratones por un periodo de 13 semanas.
Se piensa que la vacuna sería "extremadamente útil para el tratamiento a la adicción de la cocaína ‘crack', que tiene el mayor índice de recaídas entre pacientes en tratamiento para dejar las adicciones. La vacuna que Jandra ha desarrollado desde 1990 convierte a la cocaína en 'intrusa' al sistema inmunológico, y desarrolla anticuerpos que neutralizan la acción estimulante, la que crea la adicción. En experimentos, algunos ratones recibieron cantidades de cocaína similares a los que consumiría un humano sin que sufrieran la adicción.
Jandra mencionó que será un largo camino antes de que la vacuna pueda comercializarse, pero dijo esperar que un día su descubrimiento sea muy importante para combatir las adicciones en humanos.
Para finalizar, es interesante pensar la relación que las drogas mantienen con los seres humanos que las consumen, sean o no adictos. Mas allá de las innegables acciones biológicas deletéreas intrínsecas, el escritor escocés Robert Louis Stevenson ya reflexionaba sobre esto, en el año 1886,  en un pasaje de su inmortal obra literaria “El extraño caso del Dr Jekyll y Mr Hyde” en la siguiente frase: “ la droga no obraba en un sentido más que en otro, no era por sí misma ni divina ni diabólica; lo único que hizo fue abrir las puertas que encarcelaban mis inclinaciones, y de allí, como los prisioneros de una cárcel, salió corriendo quién quiso”.[xiv]


[i] Goodman y Gilman. “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica). Volumen 1. Novena edición. McGraw-Hill Interamericana. Capítulo 24: Adicción y abuso de sustancias tóxicas.
[ii] Escritos sobre la cocaína - Sigmund Freud. Editorial Anagrama. Colección Argumentos. (1980)
[iii] Cronología de Freud y de la cocaína Lic. Liliana Vázquez Barrile y Alicia Donghi
[iv] Goodman y Gilman. “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica). Volumen 1. Novena edición. McGraw-Hill Interamericana. Capítulo 15 Anestésicos locales pag 353 -356.
[v] http:/ / www. ucm. es/ BUCM/ tesis/ med/ ucm-t26264. Pdf
[vi] http:/ / www. liberaddictus. org/ art_detalles. php?articulo=76
[vii] Cocaína (http:/ / www. saludalia. com/ Saludalia/ web_saludalia/ vivir_sano/ doc/ alcohol_y_drogas/ doc/ cocaina. htm)
[ix] Cocaína (http:/ / www. saludalia. com/ Saludalia/ web_saludalia/ vivir_sano/ doc/ alcohol_y_drogas/ doc/ cocaina. htm)
 http:/ / www. liberaddictus. org/ art_detalles. php?articulo=145
[x] Falcoff A- Fantín JC. “Manual de Clínica y Terapéutica en Psiquiatría”. Editorial Letra Viva.2011.
[xii] DSM-IV-TR Breviario. Criterios diagnósticos. Masson.
[xiv] Stevenson, Robert Louis. “El Extraño Caso del Dr Jekyll y Mr Hyde”. Editorial SALIM. 2010.

1 comentario:

adiccion heroina dijo...

Muy bueno amigo felicitaciones!