El aporte del psicoanálisis a la clínica de las adicciones y el recurso al dispositivo grupal: una apuesta desegregativa

Por Pilar Corsiglia

El psicoanalista dedicado a la clínica de las adicciones tiene que estar advertido acerca de los mitos y prejuicios del discurso de referencia social sobre las drogas. Se trata del discurso de la opinión pública, en consonancia con el discurso médico-legal, que entiende a “la droga” como el gran flagelo de la humanidad: una suerte de epidemia contagiosa que ataca y destruye a las personas y a su grupo social. Así circulan en los medios de comunicación, en los medios académicos y profesionales, significaciones cristalizadas que atribuyen a los narcóticos un poder absoluto e incluso demoníaco, capaz de controlar a los individuos. Frases hechas como “la droga mata” o “de la droga no se sale”, dejan a los llamados “adictos” en posición de víctimas de este supuesto flagelo, y así se olvida que ellos son responsables de sus actos.

Para el sentido común, el término “droga” queda reservado a las sustancias ilícitas, que serían venenos, mientras que para las sustancias legales se usa el término remedio, o medicamento. Así se desconoce que todas las sustancias psicoactivas, incluso el alcohol y los psicofármacos, son drogas, y todas se caracterizan por la ambigüedad que las convierte en veneno o remedio según el uso que se haga de las mismas.

El prejuicio más común es el que supone que todo consumo de sustancias ilícitas es negativo y por lo tanto es sinónimo de adicción, mientras que al consumo de alcohol, por ejemplo, se le atribuyen umbrales, es decir, se piensa que hay diferentes modos de beber que irían de los saludables a los patológicos.[1] Esta distinción entre sustancias lícitas e ilícitas es arbitraria y no tiene que ver con la toxicidad de las sustancias.

 En cuanto al término “adicto”, es una categoría del discurso social, un nombre que intenta clasificar y definir a un grupo de individuos por su práctica de consumo, o sea su práctica de goce, y no por su subjetividad. Esta homogeneización del modo de gozar, suprime las diferencias entre los individuos, excluyendo: su singularidad, su historia, su estructura psíquica y la función que tiene el uso de las sustancias para cada uno.

Así se construye un estereotipo del adicto y un estereotipo de la adicción, como un trastorno específico caracterizado por términos como “craving”, “dependencia psíquica”, “dependencia física”, “tolerancia”, etcétera. Este trastorno aparece en los manuales de diagnóstico que usan los profesionales, especialistas en adicciones, que prescriben iguales tratamientos, basados en la abstinencia obligatoria del consumo, para pacientes que serían todos iguales, o sea, “drogadictos”. Esta es la lógica de la universalización de la ciencia, que según la tesis lacaniana lleva a la segregación; a la exclusión social de un determinado grupo de personas. Y en esta lógica se inscriben la mayoría de los tratamientos que ofrece el mercado hoy en día para personas con adicciones.

El psicoanálisis rompe con esta concepción y entiende a la adicción no como una entidad patológica autónoma, sino como un fenómeno transestructural, una práctica que se presenta en diferentes estructuras psíquicas y además presenta una gran variabilidad según cada paciente. Por eso el psicoanalista en su práctica no se orienta según un objetivo preestablecido para tratar al “adicto” (o curar la “adicción”). Para él, el “adicto” es sólo un personaje del imaginario social, no el individuo con el que se encuentra en su práctica, mientras que las adicciones no pueden reducirse a un mismo cuadro de tratamiento dado.

Lo complejo del asunto es que en general los pacientes se aferran al discurso social, ubicando el peso de su sufrimiento en la sustancia tóxica, en vez de ubicarlo en otros problemas para los cuales la sustancia sería un recurso.Y muchas veces también los terapeutas suscriben a esta “discursividad psicológica que hace de la toxicomanía una «teoría» apta para ocultar a todos las verdaderas constelaciones de la alienación”[2]. Esa es la opinión de Le Poulichet, quien cree que el analista debe velar por su propia abstinencia en cuanto a las tentaciones de tratar la toxicomanía.

No se trata para el analista de intentar que el paciente abandone el consumo de sustancias, ya que eso responde a un ideal de salud. Y el psicoanalista en su práctica debe poner en suspenso sus ideales. Pero además, debe estar advertido de que para algunos pacientes la interrupción del consumo podría ser riesgosa, porque podría alterar la economía libidinal que mantiene estabilizada su estructura psíquica, y por ejemplo, propiciar un pasaje al acto o el desencadenamiento de una psicosis.

Para el analista cada caso requiere un tratamiento diferente que no siempre implica la abstinencia del consumo por parte del paciente. Más bien la cura “implica un giro en la posición subjetiva y que por añadidura alguien pueda alcanzar la abstinencia o un uso regulado de las sustancias, en el sentido de una acotación del goce desmedido”[3].

En consecuencia, no se trata de crear una terapéutica especializada en adicciones, ni de formular teorías sobre una supuesta personalidad del toxicómano. Por el contrario, se trata de que los analistas se orienten por la singularidad del caso por caso, que revela los diferentes significados que adquieren las prácticas adictivas en cada uno de los pacientes.

En nuestra época, el consumo de sustancias psicoactivas no se inscribe como en otras épocas, en el marco de rituales, religiones, ideales políticos o culturales. Ya no es funcional al lazo social como lo era en otras épocas en que estaba regulado por discursos, y entonces los usos de drogas eran acotados y aceptados.

En nuestra época el consumo de estas sustancias adquiere la tendencia del discurso capitalista: el imperativo de goce; de ganancia de placer, mediante el acceso alos productos que ofrece el mercado, sin necesidad de recurrir a otras personas y prescindiendo de la sublimación. Esto deja a muchos individuos frente a una apropiación autista del goce[4], un individualismo asocial. Y esto no quiere decir que la gente no se reúna, sino que los discursos que regulan sus relaciones ya no son consistentes: no hay en esta época una función consistente de trasmisión de ideales y normas, saberes y costumbres[5]que orienten y den sentido a la vida de los sujetos.

Si entendemos al discurso como un lazo social, que sirve para regular el goce, entonces la adicción podría acotarse, o disolverse, mediante la reconstrucción de los lazos sociales.

Y es en este sentido que el dispositivo de grupos terapéuticos constituye un gran aporte a esta clínica, al funcionar como espacio de recuperación de los lazos sociales. Y el  psicoanalista puede servirse de este recurso, poniendo en juego en el dispositivo grupal  los principios del psicoanálisis: la escucha; la abstinencia; la neutralidad; y la importancia de la singularidad: pensar diferentes intervenciones para diferentes pacientes.

Veamos entonces con una viñeta cómo se ponen en juego estos principios.

En un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires, funciona un grupo terapéutico que tuve la oportunidad de observar. Se trata de un grupo de admisión, coordinado por dos psicólogas, al que se van incorporando nuevos pacientes con el tiempo, así como otros van saliendo porque concluyen su tratamiento o son derivados a otros dispositivos, según el caso.

Lo primero que me llamó la atención de este grupo fue la diversidad (las diferencias de edad, sexo, incluso nacionalidad de los pacientes, estilos de vida, configuración familiar, nivel de educación, etcétera). Y, aunque todos tenían en común el problema del consumo de sustancias, no todos consumían las mismas sustancias ni lo hacían de la misma manera: algunos consumían cocaína, otros pasta base, otros alcohol y había uno que sólo hablaba de su intento por dejar el tabaco.

Pero había otro rasgo en común por el cual los pacientes habían sido derivados al grupo. En la mayoría de sus relatos aparecía algo relacionado a la ruptura de vínculos sociales: el aislamiento, el encierro ligado al consumo, la dificultad para pedir ayuda a otros. Ninguno hizo referencia a las amistades, aunque sí a la familia y al trabajo. Algunos de ellos no contaban con una familia, ni una casa (vivían en paradores). Para  estos casos de pacientes con pocos recursos materiales y sociales, el grupo es un recurso valioso porque puede funcionar como un lugar de referencia, una red de contención que los ayude a construir o recuperar vínculos perdidos.

El grupo funciona como un espacio para vincularse con otros desde la palabra y desde la escucha, desarrollando la capacidad de escuchar y aprender del otro, y contar con el otro para ser escuchado. Allí los pacientes tienen un lugar y pueden hablar de sí mismos, algo con lo que quizás no cuentan afuera del grupo. Esto puede ayudar a modificar algo de la modalidad de vincularse de ellos en su vida.

Por ejemplo, una intervención de las psicólogas que iba en este sentido fue la que hicieron en el caso de un paciente que contó que había vuelto a fumar pasta base después de un tiempo considerable de abstinencia. Ellas no juzgaron su “recaída”, y en cambio, le preguntaron si no había pensado en recurrir a su hermana, que aparentemente era la persona con la que él podía hablar y a la que podía pedirle ayuda, en vez de recurrir a las sustancias.

De todos los relatos que escuché en el grupo, el que me convocó más fue el de una paciente que voy a llamar Fabiana, de unos 50 años. Tenía una expresión muy llamativa de enojo y de preocupación constantes. Ella contó que estaba muy mal, que estaba en una montaña rusa y no se podía bajar. Dijo que se había tomado vacaciones de la terapia y de los talleres a los que concurría en el centro, y que había estado consumiendo cocaína tres días sin dormir, delante de sus nietos. Contó que fue su ex pareja, al que logró echar de su casa, el que le llevó la cocaína, cuando ella le había pedido por favor que no le llevara más drogas. La queja iba dirigida hacia él.

Cuando Fabiana terminó de hablar algunos de los pacientes le dieron sus opiniones: uno dijo que la entendía, con lo de no poder parar de tomar, pero que ella tenía que pensar en lo mal que se sentía cuando estaba “dura”, y acordarse de eso cada vez que quisiera consumir. Otro, le dijo que le parecía que ella no estaba tan mal porque había dado un paso importante al echar a su ex pareja de su casa, aunque no creía que fuera la culpa de él que ella hubiera vuelto a consumir. Y otro, le sugirió que se alejara de ese ambiente en el que estaba, que dejara de ver a su ex pareja definitivamente, que cambiara de aire y saliera un poco de su barrio.

Las psicólogas intervinieron en ese momento diciendo a los pacientes que las opiniones y los consejos que le habían dado a Fabiana, tenían que ver con cada uno de ellos, con su propia verdad, y no necesariamente con la situación de ella. Una de las psicólogas aclaró que lo que uno pensaba sobre el otro y su situación, uno podía decirlo o no: también podía contestar con un silencio o una pregunta que provocara en el otro hablar más, y encontrar palabras nuevas. Y recuerdo que insistieron con esta intervención más de una vez, apuntando a respetar la singularidad de cada paciente, a promover la reflexión y no la obturación con frases del sentido común.

Por su orientación psicoanalítica, este grupo no se basa en la concepción moral sobre el uso de drogas del discurso social. Por eso no se maneja por objetivos prefijados que los pacientes deberían alcanzar. Esto lo diferencia de otros grupos como los de “Alcohólicos Anónimos”, por ejemplo, con sus 12 pasos a seguir para alcanzar elobjetivo primordial de la sobriedad. Así refuerzan la idea que le da a la droga un poder dominante ante el cual los individuos serían impotentes.

En este grupo, lo único que se les exige a los pacientes (además de respetar el encuadre)  es que concurran a las sesiones, que no falten. Y eso fue lo que le dijeron las psicólogas a Fabiana, después de escucharla, que era importante que ella siguiera concurriendo al grupo, así como a su terapia individual y a los talleres, y que no se tomara vacaciones de la terapia, al menos en este momento en que estaba con problemas. La estrategia apuntaba a consolidar el lazo de Fabiana con la institución como un punto de apoyo.

En una ocasión, otro paciente contó una experiencia: decidió viajar lejos, irse afuera del país, alejarse de su barrio, “empezar de nuevo” y dejar el consumo. Lo que le pasó fue que en el primer lugar en el que paró le ofrecieron drogas, y así se dio cuenta de que las drogas estaban en todos lados y que no le servía irse lejos, porque el problema estaba en él. En vez de dar un consejo, este paciente con su relato hizo una gran contribución, porque hizo referencia al tema de la responsabilidad. Poniendo en cuestión una representación social cristalizada que es la que justifica a la adicción con la influencia de las malas compañías o el entorno social. Cuestionando los prejuicios sobre las drogas, se genera un cambio discursivo que orienta a los pacientes hacia la búsqueda de una causa de la adicción, que estaría en ellos y no en la sustancia: una fuente enigmática de sufrimiento que sería la suya propia y no la del “adicto”[6].

El lazo social, como intercambio y circulación de las diferencias, se pone en juego cuando los pacientes despliegan sus problemáticas y advierten las diferencias que existen entre ellos, al escucharse. Así se dan cuenta de que no todos sufren la misma “enfermedad”, sino que cada uno está marcado por una historia diferente y su consumo problemático responde a algo propio de cada uno de ellos. Esto contribuye al pasaje de la monosintomaticidad que los engloba en el conjunto de los “adictos” a la singularización.

Volviendo al caso de Fabiana, otra cosa que contó fue que se había tomado 18 pastillas para poder “bajar de la merca”, porque no le hacían efecto. Eran las pastillas que le recetaba su psiquiatra, a la que le mentía, dijo, por miedo a que le sacara la medicación.
Me pregunto cómo será la relación de esta paciente con su psiquiatra, y sobre todo cómo será la posición de esta última. Tal vez no haya entre ellas un puente de confianza que le permita a la paciente hablar con sinceridad de su consumo. Esta cuestión es importante porque si hubiera confianza entre ellas, quizás podrían hablar de los riesgos que conlleva una práctica de abuso como esa, y evitar que se repita, intentando modificar la modalidad de consumo de la paciente, sin suprimirle la medicación, lo cual iría en la línea de la reducción de daños.   

Para concluir, el consumo abusivo que presentaba esta paciente, el consumir sin parar, puede leerse como un goce desmedido sin regulación, un “dejarse ir hacia la muerte”, que, como dice Mario Sánchez, tiene que ver no tanto con el intento de obtener más satisfacción del consumo, sino más bien con el rechazo al lazo social.

Entonces, ¿será que el empuje al consumo asocial del capitalismo es más determinante en el fenómeno de las adicciones que los efectos neuroquímicos que producen las sustancias psicoactivas (llamadas “adictivas”)? Esto se hace evidente si se tiene en cuenta que la adicción es un fenómeno social relativamente nuevo en la historia de la humanidad mientras que el uso de sustancias psicoactivas se remonta a la antigüedad.

Trabajo basado en el Seminario “Clínica de las «adicciones»: una apuesta desegregativa”, a cargo de la Lic. Silvia Quevedo, dictado en el Centro Carlos Gardel de asistencia en adicciones. Ciudad de Buenos Aires, Año 2011.

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[1] Ehrenberg, Alain. ”Un mundo de funámbulos”. Art. del libro: “Individuos bajo influencia”. Ehrenberg, A. (Compilador) Ed. Nueva Visión.1990. Pág. 12 

[2]Le Poulichet, Sylvie "Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo". Anagrama editores .1990. Pág. 201

[3]Quevedo, Silvia- Kameniecki, Mario “Dispositivos clínicos en toxicomanías” en “Cuerpo y Subjetividad. Variantes e Invariantes Clínicas”. Ed. Letra Viva. Año 2005. Pág. 157

[4]Alemán, J. citado por Silvia Quevedo en “Lazo Social o Segregación: el recurso a las drogas” Art. del libro “Clínica Institucional en toxicomanías. Una cita con el Centro Carlos Gardel “. Ed. Letra Viva. 2006.

[5]Quevedo, Silvia. “De psicosis y toxicomanías: Un caso particular de montaje adictivo”. En el libro “Cuerpo y subjetividad. Variantes e Invariantes clínicas”. Ed.Letra Viva. Año 2005. 

[6] Le Poulichet, Sylvie· Art. “Toxicomanías “de “Elementos para una Enciclopedia del Psicoanálisis. El aporte freudiano, con la dirección de Pierre Kaufmann. Ed.Paidós 1996. Pág. 514

Bibliografía

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Le Poulichet, Sylvie· Art. “Toxicomanías “de “Elementos para una Enciclopedia del Psicoanálisis. El aporte freudiano” con la dirección de Pierre Kaufmann. Ed.Paidós 1996.
Le Poulichet, Sylvie "Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo". Anagrama editores .1990.
Miller, Jacques- Alain – Laurent, Éric. “Seminario: El Otro que no existe y sus comités de ética” (1997). Ed. Paidós. 2004. Cap. 15
Quevedo, Silvia. “Lazo Social o Segregación: el recurso a las drogas” Art. del libro “Clínica Institucional en toxicomanías. Una cita con el Centro Carlos Gardel “. Ed. Letra Viva. 2006.
Quevedo, Silvia- Kameniecki, Mario “Dispositivos clínicos en toxicomanías” en Donghi, Alicia - Gartland, Cristina - Quevedo, Silvia. (Compiladores) “Cuerpo y Subjetividad. Variantes e Invariantes Clínicas”. Ed. Letra Viva. Año 2005.
Sánchez, Mario: Entrevista a Jean Claude Maleval “Particularidades del uso de drogas en las psicosis”.Publ. Ann.Med.Interne, 2001. 152, suppl. Au n° 7, pp.2553-2558, Masson, Paris, 2001.Publicado en Castellano en Revista “El Murciélago” Nº 14. En www.descartes.org.ar / publicaciones.
Soler, Colette."Sobre la segregación" Publicación T y A. 1995.
Stevens, Alexandre. “La errancia del toxicómano”. Stevens, Alexandre. “L’errance d’un toxicomane”, Quarto Nº 74, Revue de Psychanalyse, École de la Cause Freudienne. ACF Bélgica. Nov.2002.Trad. al castellano por Esmeralda Miras.
Testa, Adriana. “El Psicoanálisis y los tratamientos de las adicciones. Sobre el límite de la práctica”. Conferencia Ciclo IOM La Plata.15/8/2008.